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基于风险分层的出院患者差异化随访方案设计与应用研究
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注册号：

Registration number：

 ChiCTR2600123953 

最近更新日期：

Date of Last Refreshed on：

 2026-05-04 14:51:31 

注册时间：

Date of Registration：

 2026-05-04 00:00:00 

注册号状态：

预注册

Registration Status：

Prospective registration

注册题目：

基于风险分层的出院患者差异化随访方案设计与应用研究

Public title：

Design and Application Research of Differentiated Follow-up Programs for Discharged Patients Based on Risk Stratification

注册题目简写：

English Acronym：

研究课题的正式科学名称：

基于风险分层的出院患者差异化随访方案设计与应用研究

Scientific title：

Design and Application Research of Differentiated Follow-up Programs for Discharged Patients Based on Risk Stratification

研究课题代号(代码)：

Study subject ID：

在二级注册机构或其它机构的注册号：

The registration number of the Partner Registry or other register：

申请注册联系人：

井超 

研究负责人：

井超 

Applicant：

Jing Chao 

Study leader：

Jing Chao 

申请注册联系人电话：

Applicant telephone：

 +86 13779953994

研究负责人电话：

Study leader's
telephone：

+86 592 5261073

申请注册联系人传真 ：

Applicant Fax：

研究负责人传真：

Study leader's fax：

申请注册联系人电子邮件：

Applicant E-mail：

 water1427@sina.com

研究负责人电子邮件：

Study leader's E-mail：

 jingch@haxm.org

申请单位网址(自愿提供)：

Applicant website(voluntary supply)：

研究负责人网址(自愿提供)：

Study leader's website(voluntary supply)：

申请注册联系人通讯地址：

中国福建省厦门市湖里区仙岳路3777号

研究负责人通讯地址：

中国福建省厦门市湖里区仙岳路3777号

Applicant address：

3777 Xianyue Road, Huli District, Xiamen, Fujian, China

Study leader's address：

3777 Xianyue Road, Huli District, Xiamen, Fujian, China

申请注册联系人邮政编码：

Applicant postcode：

研究负责人邮政编码：

Study leader's postcode：

申请人所在单位：

厦门弘爱医院

Applicant's institution：

Xiamen Hong 'ai Hospital

研究负责人所在单位：

厦门弘爱医院

Affiliation of the Leader：

Xiamen Hong 'ai Hospital

是否获伦理委员会批准：

是

Approved by ethic committee：

Yes

伦理委员会批件文号：

Approved No. of ethic committee：

 HAXM-MEC-20260114-006-01

伦理委员会批件附件：

Approved file of Ethical Committee：

 查看附件View

批准本研究的伦理委员会名称：

厦门弘爱医院医学伦理委员会

Name of the ethic committee：

Medical Ethics Committee of Xiamen Hongai Hospital

伦理委员会批准日期：

Date of approved by ethic committee：

 2026-01-15 00:00:00

伦理委员会联系人：

黄贞华

Contact Name of the ethic committee：

Huang Zhenhua

伦理委员会联系地址：

中国福建省厦门市湖里区仙岳路3777号

Contact Address of the ethic committee：

3777 Xianyue Road, Huli District, Xiamen, Fujian, China

伦理委员会联系人电话：

Contact phone of the ethic committee：

 +86 592 5261060

伦理委员会联系人邮箱：

Contact email of the ethic committee：

 1415753744@qq.com

研究实施负责（组长）单位：

厦门弘爱医院

Primary sponsor：

Xiamen Hong 'ai Hospital

研究实施负责（组长）单位地址：

中国福建省厦门市湖里区仙岳路3777号

Primary sponsor's address：

3777 Xianyue Road, Huli District, Xiamen, Fujian, China

试验主办单位(项目批准或申办者)：

Secondary sponsor：

国家：

中国

省(直辖市)：

福建

市(区县)：

Country：

China

Province：

Fujian

City：

单位(医院)：

厦门弘爱医院

具体地址：

中国福建省厦门市湖里区仙岳路3777号

Institution
hospital：

Xiamen Hong 'ai Hospital

Address：

3777 Xianyue Road, Huli District, Xiamen, Fujian, China

经费或物资来源：

2025年厦门市医疗卫生指导性项目

Source(s) of funding：

Xiamen Humanity Hospital

研究疾病：

慢性阻塞性肺疾病；脑血管病；骨折；乳腺恶性肿瘤  

Target disease：

COPD; Cerebrovascular disease; Fracture; Breast cancer; Thyroid disease

研究疾病代码：

Target disease code：

研究类型：

观察性研究

Study type：

Observational study

研究所处阶段：

 其它 

Study phase：

N/A

研究设计：

队列研究 

Study design：

Cohort study 

研究目的：

本研究旨在基于出院患者的临床数据，构建风险分层模型，设计并应用差异化的随访方案，以提升随访工作的精准性和效率。通过在呼吸内科、神经内科、骨科、甲乳外科等科室开展临床应用研究，探索适用于不同风险等级出院患者的个性化随访策略，优化医疗资源配置，改善患者预后，并为后续标准化随访流程的推广提供科学依据。  

Objectives of Study：

This study aims to construct a risk stratification model based on clinical data from discharged patients, and to design and apply differentiated follow-up plans to enhance the precision and efficiency of follow-up efforts. Through clinical application research in departments such as Respiratory Medicine, Neurology, Orthopedics, and Thyroid and Breast Surgery, the study seeks to explore personalized follow-up strategies suitable for patients at different risk levels, optimize the allocation of medical resources, improve patient prognosis, and provide a scientific basis for the future promotion of standardized follow-up procedures.

药物成份或治疗方案详述：

 

Description for medicine or protocol of treatment in detail：

 

纳入标准：

Inclusion criteria

排除标准：

1. 无法完成随访者（如无联系方式、拒绝随访）； 2. 合并严重危及生命的疾病（如晚期肿瘤、多器官衰竭）； 3. 妊娠期或哺乳期妇女； 4.参与其他可能干扰本研究的临床试验。

Exclusion criteria：

1. Unable to complete follow-up (e.g., no contact information, refusal); 2. Life-threatening comorbidities (e.g., terminal cancer, multiple organ failure); 3. Pregnant or lactating women; 4. Participate in other clinical trials that may interfere with this study.

研究实施时间：

Study execute time：

从 From 2026-01-01 00:00:00至 To 2028-12-31 00:00:00  

征募观察对象时间：

Recruiting time：

从 From 2027-01-01 00:00:00 至 To 2027-12-31 00:00:00

干预措施：

Interventions：

组别：

常规随访组

样本量：

 400

Group：

Conventional Follow-up Group

Sample size：

干预措施：

常规随访（无特定干预）

干预措施代码：

Intervention：

Conventional follow-up (no specific intervention)

Intervention code：

组别：

风险分层差异化随访组

样本量：

 400

Group：

Risk-stratified Differentiated Follow-up Group

Sample size：

干预措施：

基于风险分层模型的差异化随访（高风险：电话+家庭访视；中风险：远程视频；低风险：短信提醒）

干预措施代码：

Intervention：

Risk-stratified differentiated follow-up based on risk stratification model (high risk: phone call + home visit; medium risk: remote video; low risk: SMS reminder)

Intervention code：

研究实施地点：

Countries of recruitment and research settings：

国家：

 中国

省(直辖市)：

 福建 

市(区县)：

  

Country：

China

Province：

Fujian

City：

单位(医院)：

 厦门弘爱医院 

单位级别：

 三级 

Institution
hospital：

Xiamen Hong'ai Hospital

Level of the institution：

Tertiary

测量指标：

Outcomes：

指标中文名：

再入院率

指标类型：

主要指标

Outcome：

Rehospitalization rate

Type：

Primary indicator

测量时间点：

出院后7天、30天、6个月、12个月

测量方法：

Measure time point of outcome：

7 days, 30 days, 6 months, 12 months after discharge

Measure method：

指标中文名：

并发症发生情况、药物依从性、患者满意度

指标类型：

次要指标

Outcome：

Incidence of complications, medication adherence, patient satisfaction

Type：

Secondary indicator

测量时间点：

随访时间点（出院后7天、30天、6个月、12个月）

测量方法：

结构化电子表单录入

Measure time point of outcome：

Follow-up time points (7 days, 30 days, 6 months, 12 months after discharge)

Measure method：

Structured electronic case report form entry

指标中文名：

安全性指标（包括：失访或拒绝原因）

指标类型：

副作用指标

Outcome：

Safety outcomes (including reasons for loss to follow-up or refusal)

Type：

Adverse events

测量时间点：

测量方法：

Measure time point of outcome：

Measure method：

采集人体标本：

Collecting sample(s)
from participants：

标本中文名：

无

组织：

Sample Name：

NA

Tissue：

人体标本去向

 其它  

说明

Fate of sample：

0thers  

Note：

征募研究对象情况：

Recruiting status：

尚未开始

Not yet recruiting

年龄范围：

Participant age：
最小 Min age 18 岁 years
最大 Max age NA 岁 years

性别：

男女均可

Gender：

Both

随机方法（请说明由何人用什么方法产生随机序列）：

由项目负责人或统计人员使用计算机随机数字生成器（如SPSS软件）产生随机数列

Randomization Procedure (please state who generates the random number sequence and by what method)：

Random numbers generated by computer using SPSS software, stratified by department.

是否公开试验完成后的统计结果:

Calculated Results after the Study Completed public access:

不公开/Private

盲法：

无

Blinding：

None

是否共享原始数据：

IPD sharing

是Yes

共享原始数据的方式（说明：请填入公开原始数据日期和方式，如采用网络平台，需填该网络平台名称和网址）：

本研究支持在保护受试者隐私和遵守中国法律法规的前提下，为合理的科学研究所提供经过彻底匿名化的原始数据。共享的数据不包括任何个人标识符及原始伤口图像。 数据共享采用受控的‘申请-审核’模式。有意向的研究者需提供正式的数据使用申请书、伦理批件及研究方案，经本项目伦理委员会审核批准后，签署具有法律效力的数据使用协议，明确数据用途与保密责任。数据将通过安全方式传输，且仅限用于获批的特定研究项目。 数据申请请联系：water1427@sina.com

The way of sharing IPD”(include metadata and protocol, If use web-based public database, please provide the url)：

This study supports the sharing of fully de-identified raw data for legitimate scientific research, provided that participant privacy is protected and all applicable Chinese laws and regulations are observed. Shared datasets will not contain any personal identifiers or original wound images. Data sharing follows a controlled “application-and-review” model. Interested researchers must submit a formal data-use application, ethics approval, and study protocol. Upon approval by this project’s ethics committee, a legally binding data-use agreement will be signed, specifying the permitted use and confidentiality obligations. Data will be transferred via secure means and may be used solely for the approved research project. To request data, please contact: water1427@sina.com

数据采集和管理（说明：数据采集和管理由两部分组成，一为病例记录表(Case Record Form, CRF)，二为电子采集和管理系统(Electronic Data Capture, EDC)，如ResMan即为一种基于互联网的EDC：

本研究的数据采集以医院随访信息系统自动采集为主。采集内容涵盖患者基本资料、随访内容等。所有数据通过结构化电子表单录入和系统接口自动提取，确保证据链完整。 数据将存储于医院内部服务器，保存至研究结束后至少5年。我们通过图像匿名化处理、严格的权限分级管控等措施严格保护受试者隐私，恪守《个人信息保护法》。数据质量控制通过系统逻辑校验、自动计算核心指标、以及每月不低于5%的随机抽查来实现。所有数据仅限本研究团队在授权范围内用于统计分析与成果发表。

Data collection and Management (A standard data collection and management system include a CRF and an electronic data capture：

The data for this study are primarily collected automatically through the hospital's follow-up information system. The collected data include patients' basic information, follow-up content, and other relevant data. All data are entered via structured electronic forms and automatically extracted through system interfaces to ensure a complete chain of evidence. The data will be stored on the hospital's internal servers and retained for at least five years after the study concludes. We strictly protect the privacy of subjects through measures such as image anonymization and rigorous hierarchical access control, in compliance with the Personal Information Protection Law. Data quality control is achieved through system logic checks, automatic calculation of core indicators, and random spot checks of no less than 5% of the data each month. All data are accessible only to the research team within the scope of authorization for statistical analysis and publication of results.

数据与安全监察委员会：

Data and Safety Monitoring Committee：

有/Yes

注册人：

Name of Registration：

  2026-05-04 14:51:24
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