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特瑞普利单抗用于可手术局部晚期口腔鳞癌新辅助免疫治疗的临床试验研究

特瑞普利单抗用于可手术局部晚期口腔鳞癌新辅助免疫治疗的临床试验研究

王宇帆 

杨宏宇 

深圳市福田区莲花路1120号

深圳市福田区莲花路1120号

北京大学深圳医院

北京大学深圳医院

是

北京大学深圳医院科研伦理委员会

陈嘉怡

深圳市福田区莲花路1120号

北京大学深圳医院

深圳市福田区莲花路1120号

深圳市口腔疾病临床医学研究中心

口腔鳞癌  

干预性研究

随机平行对照 

明确单独特瑞普利单抗或其联合GP化疗用于可手术局部晚期口腔鳞癌患者术前新辅助治疗的有效性及安全性。  

受试者纳入标准 1）年龄18到70岁的患者，男女不限； 2）首诊患者，经病理检查确诊为鳞癌，发病部位为舌体、口底、牙龈、颊粘膜、硬腭、磨牙后区； 3）原发灶可彻底手术切除的III到IVb期口腔鳞癌（T1-2N1-3M0, T3-4aN0-3M0）； 4）通过胸部CT及全身骨骼核素扫描等检查排除远处转移； 5）重要器官功能正常，可耐受制定的治疗方案： a) 中性粒细胞绝对计数≥1.8×109/L； b) 血小板计数≥100×109/L； c) 血红蛋白≥9 g/dL； d) 血清白蛋白≥3 g/dL； e) 胆红素≤1.5倍正常上限值； f) 天冬氨酸和丙氨酸氨基转移酶≤2.5倍正常上限值； g) 凝血酶原时间国际标准化比率≤1.5； h) 白细胞≥2000/μL； i) 血清肌酐≤1.5倍正常上限值； j) 促甲状腺激素≤正常上限值。 6）在体力状况ECOG性能量表上的性能状态为0-1； 7）育龄期妇女（18-49岁）治疗前7天内血清或尿HCG检查为阴性，并同意在接受治疗期间和治疗结束后120天内采用医学认可的措施进行避孕； 8）签署知情同意书，自愿参加该临床试验研究项目。

排除标准 1）受试者之前发生过≥3级免疫相关不良事件或治疗引起不良事件未恢复至≤1级的患者； 2）过去5年内曾因另一种侵袭性恶性肿瘤接受过手术、化疗、靶向小分子治疗或放射治疗； 3）曾接受过抗PD-1、抗PD-L1、抗PD-L2、抗CTLA-4抗体或任何其他针对T细胞或免疫检查点通路的抗体或药物的治疗; 4）在过去3个月内患有需要全身类固醇治疗的自身免疫性疾病，或有临床严重自身免疫性疾病史，或有需要全身类固醇治疗的综合征； 5）有活跃感染需要全身治疗； 6）正在使用精神药物或药物滥用，会对试验产生干扰； 7）在试验治疗首次给药前5年内有其他（包括未知原发）恶性肿瘤病史的患者。注：充分治疗的1期或2期皮肤基底/鳞状细胞癌、浅表性膀胱癌或接受潜在治愈性治疗的原位癌除外； 8）患者伴有任何不稳定的系统性疾病，包括但不限于：严重感染、未控制的糖尿病、不稳定型心绞痛、脑血管意外或短暂性脑缺血、心肌梗死、充血性心力衰竭、需要药物治疗的严重心律失常、肝脏、肾脏或代谢性疾病； 9）在研究治疗开始前4周（28天）内使用任何预防传染病（例如流感、水痘）的疫苗或　在特瑞普利单抗首次给药前的 30 天内接种了活疫苗或减毒疫苗，或计划在研究期间接种活疫苗或减毒疫苗； 10）受试者先天或后天免疫功能缺陷（如HIV感染者），或活动性肝炎（乙肝：HBV DNA检测值超过正常值上限；丙肝：HCV病毒滴度或RNA检测值超过正常值上限）； 11）已知对研究药物或其活性成分、辅料过敏的患者； 12）具有潜在血液学问题的患者，包括出血素质，已知的先前胃肠道出血需要在过去6个月内进行干预，活动性肺栓塞或深静脉血栓形成（DVT）在抗凝方案中不稳定； 13）已知有活动性非传染性肺炎的病史或任何证据； 14）已知活动性中枢神经系统（CNS）转移和/或癌性脑膜炎或软脑膜病。具有先前治疗的脑转移的受试者可以参与，只要它们是稳定的（在第一次试验治疗之前至少四周没有成像进展证据并且任何神经系统症状已经恢复到基线），没有新的或扩大脑的证据转移，并且在试验治疗前至少7天不使用类固醇。该例外不包括癌症性脑膜炎，无论临床稳定性如何，都将其排除在外； 15)第1周期第1天之前7天内同时（或接受）用可能影响药物代谢的药物治疗; 16)怀孕或哺乳期，或期望在预计的试验期内怀孕或生育孩子，从最后一剂试验治疗后120天的预筛选或筛选访问开始。 17)研究者认为由于其他原因不适合参加该试验或可能干扰患者参与研究的任何情况。

将患者按顺序编码1-60，采用Excel随机对数字进行分组

双盲

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文章

病例报告表 中心编号： ___________ 入组编号： 入组组别： 患者姓名： 填表说明： 1.用黑色圆珠笔/签字笔填写。 2.研究病历填写应准确、完整、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名拼音缩写及修改时间。 3.日期填写格式：年/月/日。如：2016 年 10 月 23 日|2|0|1|6|年|1|0|月|2|3|日。 4.数字框左侧空位填 0，如体重|0|6|5|.|8| kg。 5.所有选择项目的□内用 X 标注。 6.表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。如果此项“未做”则填入“ND”， “不知道”则填入“UK”，“不能提供”或“不适用”，则填入“NA”。并且在每次随访末页的备注栏内说明情况。 7.在研究中应询问不良事件及伴随用药情况，并如实填写不良事件表格及伴随用药表格， 任何严重不良反应必须在 24 小时内报告给伦理委员会。 8.每个参加研究的患者都应该完善研究病历，包括未完成研究的患者，如相关访视未产生数据，则需要用“/”划掉整页并签名。 9.每本研究病历都要研究者认可签字。 10.在研究病历中另附患者联系卡，请详细记录患者联系方式，以便随访。 人口学资料 受试者姓名 |__|__|__| 年龄 |__|__| 性别 □男 □女 民 族 □汉族 □其他 身份证号 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 联系方式 工作单位 家庭地址 职业 联系人A 与患者关系 联系人地址 固定电话 移动电话 联系人B 与患者关系 联系人地址 固定电话 移动电话 联系人C 与患者关系 联系人地址 固定电话 移动电话 筛选内容 纳入标准 符合纳入标准 备注 年龄18到70岁 □是 □否 病理检查确诊为鳞癌 □是 □否 可彻底手术切除的 Ⅲ 到 Ⅳb期口腔鳞癌（T1-2 N1-3 M0, T3-4a N0-3 M0） □是 □否 通过胸部CT及全身骨骼核素扫描等检查排除远处转移 □是 □否 重要器官功能正常，相关实验室检查正常： a) 中性粒细胞绝对计数 □是 □否 b) 血小板计数 □是 □否 c) 血红蛋白计数 □是 □否 d) 血清白蛋白计数 □是 □否 e) 胆红素计数 □是 □否 f) AST和ALT含量 □是 □否 g) 凝血酶原时间 □是 □否 h) 白细胞计数 □是 □否 i) 血清肌酐含量 □是 □否 j) 促甲状腺激素含量 □是 □否 ECOG性能量表上的性能状态为0-1 □是 □否 育龄期妇女（18-49岁）治疗前7天内血清或尿HCG检查为阴性，并同意在接受治疗期间和治疗结束后120天内采用医学认可的措施进行避孕 □是 □否 排除标准 符合排除标准 备注 参选者之前发生过≥3级免疫相关不良事件或治疗引起不良事件未恢复至≤1级 □是 □否 过去5年内曾因另一种侵袭性恶性肿瘤接受过手术、化疗、靶向小分子治疗或放射治疗 □是 □否 远处转移或经医师评估后无法切除患者 □是 □否 严重的心血管、呼吸系统，或免疫系统重大疾病；包括泌尿道阻塞，心脏负荷试验阳性，心肌梗塞，心律失常，阻塞性或限制性肺病，或其他研究者认为可能会增加受试者风险的疾病 □是 □否 在过去3个月内患有需要全身类固醇治疗的自身免疫性疾病，或有临床严重自身免疫性疾病史，或有需要全身类固醇治疗的综合征 □是 □否 曾接受过抗PD-1、抗PD-L1、抗PD-L2、抗CTLA-4抗体或任何其他针对T细胞或免疫检查点通路的抗体或药物的治疗 □是 □否 有活跃感染需要全身治疗 □是 □否 正在使用精神药物或药物滥用，会对试验产生干扰 □是 □否 当前同时患有其他恶性肿瘤者 □是 □否 无法控制的高血压、糖尿病，过去6个月内有中风或短暂性脑缺血发作史 □是 □否 在研究治疗开始前4周（28天）内使用任何预防传染病（例如流感、水痘）的疫苗 □是 □否 参选者先天或后天免疫功能缺陷（如HIV感染者），或活动性肝炎（乙肝：HBV DNA检测值超过正常值上限；丙肝：HCV病毒滴度或RNA检测值超过正常值上限） □是 □否 筛选结果 患者签署知情同意书 □是 □否 是否入组 □是 □否 入组编号 受试者纳入组别 □标准组 □化疗组 □联合组 研究者签名： 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 临床资料 吸烟史： □无 □已戒 □仍在吸 □不详 吸烟情况：吸烟量 支/天，共吸烟 年 饮酒史： □无 □已戒 □仍在喝 □不详 饮酒状况： 年 A.白酒 ml/天；B.红酒 ml/天；C.啤酒 ml/天 咀嚼槟榔史：□无 □已戒 □仍在咀嚼 □不详 咀嚼槟榔状况： 年 进食量 颗/天 药物过敏： □是 过敏药物： □否 ECOG体力状况评分：|__| 分值 体力状况描述 0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异 1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动 2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动 3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅 4 卧床不起，生活不能自理 5 死亡 专科检查：□慢性龋齿 □红斑 □牙龈病 □牙周炎 □口腔溃疡 □白斑 □黏膜下纤维性变 □扁平苔藓 □残根残冠 □不良修复体 □牙垢/牙石 如异常，请说明： 体格检查 身高： cm 体重： kg 体温： ℃ 脉搏： 次/分 血压：|__|__|__|/|__|__|__|mmHg 全身各系统 体格检查 □正常 □异常 如异常，请说明： 系统疾病： □无 □有 如有，请说明： A．口腔头颈部增强CT 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 异常描述： B．口腔头颈部增强MRI 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 异常描述： C．胸部CT平扫 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，异常描述： D．腹部B超 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，异常描述： E．心电图 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，异常描述： F．ECT 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，异常描述： 肿瘤部位： A. □左侧 □右侧 □双侧 B. □舌缘 □舌腹 □舌背 □口底 □上牙龈 □下牙龈 □硬腭 □磨牙后区 □颊 肿瘤大小： cm × cm □T1 □T2 □T3 □T4 肿瘤生长方式： □外生性 □溃疡性 □浸润性 肿瘤质地： □软 □中 □硬 是否疼痛： □是 （ 疼痛分级: ）□否 是否有局部功能障碍： □是 □否 □张口受限 □舌活动度受限 病理活检诊断： 鳞状细胞癌： □是 □否 临床颈部转移淋巴结阳性： 左侧 枚，分区___，右侧 枚，分区___ 淋巴结等级： □N0 □N1 □N2a □N2b □N2c □N3a □N3b 临床分期： □III期 □IVA期 医生签名： 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 实验室检查 对实验室检查项目的临床评估 （1）正常值；（2）异常，但无临床意义；（3）异常，有临床意义；（4）未进行检查；（5）所得到的的检查结果不可靠 检查项目 结果 临床评估 肝功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ALT（GPT）：谷丙转氨酶 IU/L |__| AST（GOT）：谷草转氨酶 IU/L |__| TP：血清总蛋白 g/L |__| ALB：白蛋白 g/L |__| 血常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 血红蛋白 g/L |__| 红细胞计数 ×1012/L |__| 白细胞计数 ×109/L |__| 粒细胞计数 ×109/L |__| 淋巴细胞总数 ×109/L |__| 血小板计数 ×109/L |__| 血生化 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| AKP：碱性磷酸酶 U/L |__| BUN：尿素氮 mmol/L mg/dL |__| Cr：肌酐 μmol/L mg/dL |__| Glu：空腹血糖 mmol/L |__| K：钾 mmol/L |__| Na：钠 mmol/L |__| Cl：氯 mmol/L |__| 甲状腺功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| FT3：游离T3 nmol/L |__| FT4：游离T4 nmol/L |__| TSH：促甲状腺素 mU/L |__| 传染病检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| HBsAg |__| HBsAb |__| HBeAg |__| HBeAb |__| HBcAb |__| HCVAb |__| HBV-DNA拷贝数 IU/ml |__| HIV |__| TP |__| 垂体肾上腺轴检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ACTH：促肾上腺皮质激素 1.□pmol/L 2.□pg/mL |__| 皮质醇 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 睾酮（T） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 雌二醇（E2） 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 孕酮（P） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促黄体生成素（LH） mIU/mL |__| 催乳素（PRL） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促卵泡生成激素（FSH） mIU/mL |__| 心肌酶谱 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| LDH：乳酸脱氢酶 IU/L |__| α-HBDH：α-羟丁酸脱氢酶 IU/L |__| CK：肌酸激酶 IU/L |__| CK-MB：CK同工酶 IU/L |__| 尿常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □正常 □异常 异常请说明： 粪常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 正常□ 异常□ 异常请说明： 妊娠试验： □是 □否 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 如“是”，检测结果：□阳性 □阴性 检测样本：□尿 □血清 如“否”，未测原因：□绝经 □阴性 其他 保留血清：0.5 mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 抽血时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 保留唾液：1mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 采集时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 注：单位换算 1nmol/L =1000 pmol/L 1ng/mL=10ug/dl =1000 pg/mL 1ng/mL=0.001ug/0.001L=1ug/L=10ug/dl EORTC QLQ-C30 生活质量调查问卷（筛选期） 没有 有一点 有一些 非常多 编码 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 3.在屋外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 |__| 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 6. 您的工作或其它日常活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 7. 您的业余爱好和休闲活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 8. 您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 |__| 9. 您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 10. 您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 |__| 11. 您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 |__| 12. 您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 |__| 13. 您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 |__| 14. 您曾感到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 |__| 15. 您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 |__| 16. 您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 |__| 17. 您曾有腹泻吗？ 1 2 3 4 |__| 18. 您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 |__| 19. 疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 |__| 20. 您是否很难集中注意做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 |__| 21. 您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 |__| 22. 您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 |__| 23. 您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 |__| 24. 您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 |__| 25. 您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 |__| 26. 您的身体状况或治疗过程，妨碍您家庭生活吗？ 1 2 3 4 |__| 27. 您身体状况或治疗过程，妨碍您的社交活动吗？ 1 2 3 4 |__| 28. 您身体状况或治疗过程，造成您的经济困难吗？ 1 2 3 4 |__| 以下问题，数字1至 7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至 7之间圈出对您最合适的答案。 很差-----------------------------很好 编码 29. 您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| 30. 您如何评定过去一周中您的整体生适质量？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| EORTC QLQ-H&N35 生活质量调查问卷（筛选期） 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 31. 您的口腔曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 32. 您的颌骨曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 33. 您的口腔曾感到不舒适吗？ 1 2 3 4 |__| 34. 您有喉咙痛吗？ 1 2 3 4 |__| 35. 您吞食液体饮料时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 36. 您吞食流质食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 37. 您吞食固体食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 38. 您进食时，曾被食物呛到？ 1 2 3 4 |__| 39. 您的牙齿有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 40. 您张大口时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 41. 您曾感到口干吗？ 1 2 3 4 |__| 42. 您的口水是不是很粘？ 1 2 3 4 |__| 43. 您的嗅觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 44. 您的味觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 45. 您有过咳嗽吗？ 1 2 3 4 |__| 46. 您的声音曾变得沙哑吗？ 1 2 3 4 |__| 47. 您曾经患病？ 1 2 3 4 |__| 48. 您曾因外貌而不高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 49. 您进食时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 50. 您和家人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 51. 您和其它人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 52. 您在吃饭时高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 53. 您和其它人交谈时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 54. 您与人通电话时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 55. 您和家人相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 56. 您和朋友相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 57. 您到公众场所会否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 58. 您和家人或朋友身体接触时，感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 59. 您对性生活较以前不感兴趣？ 1 2 3 4 |__| 60. 比起以前，您是否对性生活感到愉快？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 无 有 编码 61. 您曾服食过止痛药吗？ 1 2 |__| 62. 您曾服用过任何补品吗（维生素除外）？ 1 2 |__| 63. 进食时，您曾使用过胃管吗？ 1 2 |__| 64. 您的体重有没有减少？ 1 2 |__| 65. 您的体重有没有增加？ 1 3 |__| 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 1、我感到紧张（或痛苦） □几乎所有时候 □大多时候 □有时候 □根本没有 2、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣 □肯定一样 □不像以前那样多 □只有一点 □基本上没有了 3、我感到有点害怕，好像预感到什么可怕的事情要发生 □非常肯定和十分严重 □是有，不太严重 □有一点，但并不使我苦恼 □根本没有 4、我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面 像平常一样多 现在没那么多了 □现在肯定不多了 □根本没有 5、我的心中充满烦恼 □大多数时间 □时常如此 □时时，但并不经常 □偶然如此 6、我感到愉快 □根本没有 □并不经常 □有时 □大多数时间 7、我能够安闲而轻松地坐着 □肯定 □经常 □并不经常 □根本没有 8、我好像感到情绪在渐渐低落 □几乎所有时间 □很经常 □有时 □根本没有 9、我感到有点害怕，心里发慌，忐忑不安 □根本没有 □有时 □经常 □很经常 10、我对自己的仪容失去兴趣 □肯定 □不像我应该做的那样关心 □我可能不是非常关心 □我仍然像以往一样关心 11、我有点坐立不安，好像非要活动不可 □确实很多 □不少 □不多 □根本没有 12、我对一切都是乐观地向前看 □和以前差不多 □比以前略少 肯定比以前少 □几乎不 13、我会突然有恐慌感 □确实很经常确 □很经常 □不常有 □根本没有 14、我能欣赏一本好书或好的广播电视节目 □经常 □有时 并不经常 □很少 SAS心理调查表（筛选期） 注意事项：下面有二十条文字，请仔如阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，选择最适合您的答案下打钩√，答案无“正确”、与“错误”之分。 A没有或很少时间 B少部分时间 C相当多时间 D绝大部分或全部时间 1.我觉得比平常容易紧张或着急 2.我无缘无故地感到害怕 3.我容易心里烦乱或觉得惊恐 4.我觉得我可能将要发疯 5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 6.我手脚发抖打颤 7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 8.我感觉容易衰弱和疲乏 9.我得心平气和，并且容易安静坐着 10.我觉得心跳得很快 11.我因为一阵阵头晕而苦恼 12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 13.我吸气呼气都感到很容易 14.我的手脚麻木和刺痛 15.我因为胃痛和消化不良而苦恼 16.我常常要小便 17.我的手脚常常是干燥温暖的 18.我脸红发热 19.我容易入睡并且一夜睡得很好 20.我做恶梦 报告人签名： 签署日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 联合治疗： □是 □否 特瑞普利单抗注射 注射时间：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 体重： kg 体温： ℃ 脉搏： 次/分 血压：|__|__|__|/|__|__|__|mmHg 输液反应：□是 □否 处理措施： 不良事件（有临床意义的检查异常，视为不良事件），如有严重不良事件，需另附严重不良事件报告表 不良事件 名称 起止时间 特点 表现* 严重程度* 处理 与本次治疗关系* 转 归* 是否停止研究 1 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 2 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 3 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 4 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 5 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 6 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 7 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 8 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 注： 严重程度： 1级：不影响日常活动，无需医疗。 2级：轻度到中度限制日常活动，不需要或需少量的医疗干预。 3级：显著地限制日常活动，需要日常生活照顾，需要医疗，可能需要住院。 4级：极度限制日常活动，显著地需要日常生活照顾，需要医疗和住院。 5级：死亡。 注：4-5级需填写SAE报告表（附件2） 表现： 实验室检查需记录具体值；临床检查记录临床表现，部位、大小等。 与本次治疗的 关系: 1.肯定有关 2.很可能有关 3.可能有关 4.可能无关 5.无法评价 转归: 1.缓解无后遗症 2.缓解有后遗症 3.无变化 4.恶化 5.死亡 报告人签名：_______ 签署日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| GP化疗 GP化疗： □是 □否 化疗开始时间：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 化疗剂量：吉西他滨 mg，卡铂 mg 输液反应：□是 □否 处理措施： 不良事件（有临床意义的检查异常，视为不良事件），如有严重不良事件，需另附严重不良事件报告表 不良事件 名称 起止时间 特点 表现* 严重程度* 处理 与本次治疗关系* 转 归* 是否停止研究 1 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 2 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 3 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 4 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 5 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 6 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 7 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 8 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 注： 严重程度： 1级：不影响日常活动，无需医疗。 2级：轻度到中度限制日常活动，不需要或需少量的医疗干预。 3级：显著地限制日常活动，需要日常生活照顾，需要医疗，可能需要住院。 4级：极度限制日常活动，显著地需要日常生活照顾，需要医疗和住院。 5级：死亡。 注：4-5级需填写SAE报告表（附件2） 表现： 实验室检查需记录具体值；临床检查记录临床表现，部位、大小等。 与本次治疗的 关系: 1.肯定有关 2.很可能有关 3.可能有关 4.可能无关 5.无法评价 转归: 1.缓解无后遗症 2.缓解有后遗症 3.无变化 4.恶化 5.死亡 报告人签名：_______ 签署日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 联合治疗： □是 □否 特瑞普利单抗第二次注射 注射时间：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 体重： kg 体温： ℃ 脉搏： 次/分 血压：|__|__|__|/|__|__|__|mmHg 输液反应：□是 □否 处理措施： 不良事件（有临床意义的检查异常，视为不良事件），如有严重不良事件，需另附严重不良事件报告表 不良事件 名称 起止时间 特点 表现* 严重程度* 处理 与本次治疗关系* 转 归* 是否停止研究 1 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 2 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 3 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 4 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 5 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 6 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 7 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 8 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 注： 严重程度： 1级：不影响日常活动，无需医疗。 2级：轻度到中度限制日常活动，不需要或需少量的医疗干预。 3级：显著地限制日常活动，需要日常生活照顾，需要医疗，可能需要住院。 4级：极度限制日常活动，显著地需要日常生活照顾，需要医疗和住院。 5级：死亡。 注：4-5级需填写SAE报告表（附件2） 表现： 实验室检查需记录具体值；临床检查记录临床表现，部位、大小等。 与本次治疗的 关系: 1.肯定有关 2.很可能有关 3.可能有关 4.可能无关 5.无法评价 转归: 1.缓解无后遗症 2.缓解有后遗症 3.无变化 4.恶化 5.死亡 报告人签名：_______ 签署日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| GP化疗第二期 GP化疗： □是 □否 ECOG体力状况评分：|__| 分值 体力状况描述 0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异 1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动 2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动 3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅 4 卧床不起，生活不能自理 5 死亡 体格检查 体重： kg 体温： ℃ 脉搏： 次/分 血压：|__|__|__|/|__|__|__|mmHg 肿瘤大小： cm × cm 是否疼痛： □是（ 疼痛分级: ） □否 是否有局部功能障碍： □是 □否 □张口受限 □舌活动度受限 实验室检查 （1）正常值；（2）异常，但无临床意义；（3）异常，有临床意义；（4）未进行检查；（5）所得到的的检查结果不可靠 检查项目 结果 临床评估 肝功能 凝血相 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ALT（GPT）：谷丙转氨酶 IU/L |__| AST（GOT）：谷草转氨酶 IU/L |__| TP：血清总蛋白 g/L |__| ALB：白蛋白 g/L |__| 血常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 血红蛋白 g/L |__| 红细胞计数 ×1012/L |__| 白细胞计数 ×109/L |__| 粒细胞计数 ×109/L |__| 淋巴细胞总数 ×109/L |__| 血小板计数 ×109/L |__| 血生化 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| AKP：碱性磷酸酶 U/L |__| BUN：尿素氮 mmol/L mg/dL |__| Cr：肌酐 μmol/L mg/dL |__| Glu：空腹血糖 mmol/L |__| K：钾 mmol/L |__| Na：钠 mmol/L |__| Cl：氯 mmol/L |__| 传染病检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| HBsAg |__| HBsAb |__| HBeAg |__| HBeAb |__| HBcAb |__| HCVAb |__| TP |__| 尿常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □正常 □异常 异常请说明： 粪常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 正常□ 异常□ 异常请说明： GP化疗 化疗开始时间：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 化疗剂量：吉西他滨 mg，卡铂 mg 输液反应：□是 □否 处理措施： 不良事件（有临床意义的检查异常，视为不良事件），如有严重不良事件，需另附严重不良事件报告表 不良事件 名称 起止时间 特点 表现* 严重程度* 处理 与本次治疗关系* 转 归* 是否停止研究 1 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 2 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 3 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 4 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 5 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 6 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 7 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 8 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 注： 严重程度： 1级：不影响日常活动，无需医疗。 2级：轻度到中度限制日常活动，不需要或需少量的医疗干预。 3级：显著地限制日常活动，需要日常生活照顾，需要医疗，可能需要住院。 4级：极度限制日常活动，显著地需要日常生活照顾，需要医疗和住院。 5级：死亡。 注：4-5级需填写SAE报告表（附件2） 表现： 实验室检查需记录具体值；临床检查记录临床表现，部位、大小等。 与本次治疗的 关系: 1.肯定有关 2.很可能有关 3.可能有关 4.可能无关 5.无法评价 转归: 1.缓解无后遗症 2.缓解有后遗症 3.无变化 4.恶化 5.死亡 EORTC QLQ-C30 生活质量调查问卷（第二次化疗） 没有 有一点 有一些 非常多 编码 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 3.在屋外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 |__| 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 6. 您的工作或其它日常活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 7. 您的业余爱好和休闲活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 8. 您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 |__| 9. 您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 10. 您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 |__| 11. 您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 |__| 12. 您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 |__| 13. 您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 |__| 14. 您曾感到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 |__| 15. 您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 |__| 16. 您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 |__| 17. 您曾有腹泻吗？ 1 2 3 4 |__| 18. 您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 |__| 19. 疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 |__| 20. 您是否很难集中注意做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 |__| 21. 您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 |__| 22. 您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 |__| 23. 您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 |__| 24. 您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 |__| 25. 您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 |__| 26. 您的身体状况或治疗过程，妨碍您家庭生活吗？ 1 2 3 4 |__| 27. 您身体状况或治疗过程，妨碍您的社交活动吗？ 1 2 3 4 |__| 28. 您身体状况或治疗过程，造成您的经济困难吗？ 1 2 3 4 |__| 以下问题，数字1至 7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至 7之间圈出对您最合适的答案。 很差-----------------------------很好 编码 29. 您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| 30. 您如何评定过去一周中您的整体生适质量？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| EORTC QLQ-H&N35 生活质量调查问卷（第二次化疗） 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 31. 您的口腔曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 32. 您的颌骨曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 33. 您的口腔曾感到不舒适吗？ 1 2 3 4 |__| 34. 您有喉咙痛吗？ 1 2 3 4 |__| 35. 您吞食液体饮料时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 36. 您吞食流质食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 37. 您吞食固体食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 38. 您进食时，曾被食物呛到？ 1 2 3 4 |__| 39. 您的牙齿有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 40. 您张大口时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 41. 您曾感到口干吗？ 1 2 3 4 |__| 42. 您的口水是不是很粘？ 1 2 3 4 |__| 43. 您的嗅觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 44. 您的味觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 45. 您有过咳嗽吗？ 1 2 3 4 |__| 46. 您的声音曾变得沙哑吗？ 1 2 3 4 |__| 47. 您曾经患病？ 1 2 3 4 |__| 48. 您曾因外貌而不高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 49. 您进食时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 50. 您和家人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 51. 您和其它人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 52. 您在吃饭时高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 53. 您和其它人交谈时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 54. 您与人通电话时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 55. 您和家人相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 56. 您和朋友相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 57. 您到公众场所会否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 58. 您和家人或朋友身体接触时，感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 59. 您对性生活较以前不感兴趣？ 1 2 3 4 |__| 60. 比起以前，您是否对性生活感到愉快？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 无 有 编码 61. 您曾服食过止痛药吗？ 1 2 |__| 62. 您曾服用过任何补品吗（维生素除外）？ 1 2 |__| 63. 进食时，您曾使用过胃管吗？ 1 2 |__| 64. 您的体重有没有减少？ 1 2 |__| 65. 您的体重有没有增加？ 1 3 |__| 1、我感到紧张（或痛苦） □几乎所有时候 □大多时候 □有时候 □根本没有 2、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣 □肯定一样 □不像以前那样多 □只有一点 □基本上没有了 3、我感到有点害怕，好像预感到什么可怕的事情要发生 □非常肯定和十分严重 □是有，不太严重 □有一点，但并不使我苦恼 □根本没有 4、我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面 像平常一样多 现在没那么多了 □现在肯定不多了 □根本没有 5、我的心中充满烦恼 □大多数时间 □时常如此 □时时，但并不经常 □偶然如此 6、我感到愉快 □根本没有 □并不经常 □有时 □大多数时间 7、我能够安闲而轻松地坐着 □肯定 □经常 □并不经常 □根本没有 8、我好像感到情绪在渐渐低落 □几乎所有时间 □很经常 □有时 □根本没有 9、我感到有点害怕，心里发慌，忐忑不安 □根本没有 □有时 □经常 □很经常 10、我对自己的仪容失去兴趣 □肯定 □不像我应该做的那样关心 □我可能不是非常关心 □我仍然像以往一样关心 11、我有点坐立不安，好像非要活动不可 □确实很多 □不少 □不多 □根本没有 12、我对一切都是乐观地向前看 □和以前差不多 □比以前略少 肯定比以前少 □几乎不 13、我会突然有恐慌感 □确实很经常确 □很经常 □不常有 □根本没有 14、我能欣赏一本好书或好的广播电视节目 □经常 □有时 并不经常 □很少 SAS心理调查表（第二次化疗） 注意事项：下面有二十条文字，请仔如阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，选择最适合您的答案下打钩√，答案无“正确”、与“错误”之分。 A没有或很少时间 B少部分时间 C相当多时间 D绝大部分或全部时间 21.我觉得比平常容易紧张或着急 22.我无缘无故地感到害怕 23.我容易心里烦乱或觉得惊恐 24.我觉得我可能将要发疯 25.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 26.我手脚发抖打颤 27.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 28.我感觉容易衰弱和疲乏 29.我得心平气和，并且容易安静坐着 30.我觉得心跳得很快 31.我因为一阵阵头晕而苦恼 32.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 33.我吸气呼气都感到很容易 34.我的手脚麻木和刺痛 35.我因为胃痛和消化不良而苦恼 36.我常常要小便 37.我的手脚常常是干燥温暖的 38.我脸红发热 39.我容易入睡并且一夜睡得很好 40.我做恶梦 医师签名：__________________ 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 手术期-临床检查 ECOG体力状况评分：|__| 分值 体力状况描述 0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异 1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动 2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动 3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅 4 卧床不起，生活不能自理 5 死亡 体格检查 体重： kg 体温： ℃ 脉搏： 次/分 血压：|__|__|__|/|__|__|__|mmHg A．口腔头颈部增强CT 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 异常描述： B．口腔头颈部增强MRI 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 异常描述： C．胸部CT平扫 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，异常描述： E．心电图 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，异常描述： 肿瘤大小： cm × cm □T1 □T2 □T3 □T4 是否疼痛： □是 (疼痛评分:_______) □否 是否有局部功能障碍： □是 □否 □张口受限 □舌活动度受限 临床颈部转移淋巴结阳性： 左侧 枚，分区____，右侧 枚，分区_____ 淋巴结等级： □N0 □N1 □N2a □N2b □N2c □N3a □N3b 临床分期： □II期 □III期 □IVA期 感觉还是需要 临床疗效评价：□完全缓解（CR） □部分缓解（PR） □疾病稳定（SD） □疾病进展（PD） □无法评价，请注明原因： 手术期-实验室检查 对实验室检查项目的临床评估 （1）正常值；（2）异常，但无临床意义；（3）异常，有临床意义；（4）未进行检查；（5）所得到的的检查结果不可靠 检查项目 结果 临床评估 肝功能 凝血相 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ALT（GPT）：谷丙转氨酶 IU/L |__| AST（GOT）：谷草转氨酶 IU/L |__| TP：血清总蛋白 g/L |__| ALB：白蛋白 g/L |__| 血常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 血红蛋白 g/L |__| 红细胞计数 ×1012/L |__| 白细胞计数 ×109/L |__| 粒细胞计数 ×109/L |__| 淋巴细胞总数 ×109/L |__| 血小板计数 ×109/L |__| 血生化 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| AKP：碱性磷酸酶 U/L |__| BUN：尿素氮 mmol/L mg/dL |__| Cr：肌酐 μmol/L mg/dL |__| Glu：空腹血糖 mmol/L |__| K：钾 mmol/L |__| Na：钠 mmol/L |__| Cl：氯 mmol/L |__| 传染病检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| HBsAg |__| HBsAb |__| HBeAg |__| HBeAb |__| HBcAb |__| HCVAb |__| TP |__| 甲状腺功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| FT3：游离T3 nmol/L |__| FT4：游离T4 nmol/L |__| TSH：促甲状腺素 mU/L |__| 尿常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □正常 □异常 异常请说明： 粪常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 正常□ 异常□ 异常请说明： 保留血清：0.5 mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 抽血时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 保留唾液：0.5 mL/管×20管，-80℃冰箱保存 □是 □否 采集时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 是否有不良事件： □无 □有 手术：是否手术治疗：□是 □否 若是，手术日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 诱导化疗结束到手术当天的间隔时间：|__|__|天 手术方案： a. 原发病灶切缘否阴性：□是 □否 b. 是否颈淋巴结清扫术：□是 □否 若是，术式： 左侧 □根治性 □改良根治性 □功能性 □肩胛舌骨肌上 右侧 □根治性 □改良根治性 □功能性 □肩胛舌骨肌上 c. 是否皮瓣修复：□是： 皮瓣 □否 术后并发症：□有□无 a. 皮瓣坏死：□是 □否 □部分坏死 若是，处理方法： b. 伤口感染：□是 □否 c. 乳糜漏：□是 □否 d. 肺部感染：□是 □否 e. 其他并发症： 术后原发病灶病理诊断： a. 鳞状细胞癌：□明显消退 □无明显消退 b. 病理分化程度：□高分化 □中分化 □低分化 □未分化 c. 神经侵犯： □是 □否 d. 脉管侵犯： □是 □否 颈部淋巴结转移情况： a.阳性：左侧 枚/总淋巴结数 枚； 右侧 枚/总淋巴结数 枚 b.有无包膜外转移：□无 □有 转移淋巴结分区情况： 区 淋巴结病理分期： □N0 □N1 □N2a □N2b □N2c □N3a □N3b 不良事件（有临床意义的检查异常，视为不良事件），如有严重不良事件，需另附严重不良事件报告表 不良事件 名称 起止时间 特点 表现* 严重程度* 处理 与本次治疗关系* 转 归* 是否停止研究 1 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 2 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 3 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 4 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 5 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 6 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 7 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 8 开始：| | | | |年 | | |月| | |日 结束：| | | | |年 | | |月| | |日 □阵发性 发作次数| | □持续性 | | | | | | □是 □否 注： 严重程度： 1级：不影响日常活动，无需医疗。 2级：轻度到中度限制日常活动，不需要或需少量的医疗干预。 3级：显著地限制日常活动，需要日常生活照顾，需要医疗，可能需要住院。 4级：极度限制日常活动，显著地需要日常生活照顾，需要医疗和住院。 5级：死亡。 注：4-5级需填写SAE报告表（附件2） 表现： 实验室检查需记录具体值；临床检查记录临床表现，部位、大小等。 与本次治疗的 关系: 1.肯定有关 2.很可能有关 3.可能有关 4.可能无关 5.无法评价 转归: 1.缓解无后遗症 2.缓解有后遗症 3.无变化 4.恶化 5.死亡 EORTC QLQ-C30 生活质量调查问卷（手术期） 没有 有一点 有一些 非常多 编码 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 3.在屋外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 |__| 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 6. 您的工作或其它日常活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 7. 您的业余爱好和休闲活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 8. 您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 |__| 9. 您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 10. 您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 |__| 11. 您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 |__| 12. 您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 |__| 13. 您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 |__| 14. 您曾感到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 |__| 15. 您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 |__| 16. 您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 |__| 17. 您曾有腹泻吗？ 1 2 3 4 |__| 18. 您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 |__| 19. 疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 |__| 20. 您是否很难集中注意做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 |__| 21. 您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 |__| 22. 您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 |__| 23. 您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 |__| 24. 您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 |__| 25. 您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 |__| 26. 您的身体状况或治疗过程，妨碍您家庭生活吗？ 1 2 3 4 |__| 27. 您身体状况或治疗过程，妨碍您的社交活动吗？ 1 2 3 4 |__| 28. 您身体状况或治疗过程，造成您的经济困难吗？ 1 2 3 4 |__| 以下问题，数字1至 7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至 7之间圈出对您最合适的答案。 很差-----------------------------很好 编码 29. 您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| 30. 您如何评定过去一周中您的整体生适质量？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| EORTC QLQ-H&N35 生活质量调查问卷（手术期） 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 31. 您的口腔曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 32. 您的颌骨曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 33. 您的口腔曾感到不舒适吗？ 1 2 3 4 |__| 34. 您有喉咙痛吗？ 1 2 3 4 |__| 35. 您吞食液体饮料时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 36. 您吞食流质食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 37. 您吞食固体食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 38. 您进食时，曾被食物呛到？ 1 2 3 4 |__| 39. 您的牙齿有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 40. 您张大口时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 41. 您曾感到口干吗？ 1 2 3 4 |__| 42. 您的口水是不是很粘？ 1 2 3 4 |__| 43. 您的嗅觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 44. 您的味觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 45. 您有过咳嗽吗？ 1 2 3 4 |__| 46. 您的声音曾变得沙哑吗？ 1 2 3 4 |__| 47. 您曾经患病？ 1 2 3 4 |__| 48. 您曾因外貌而不高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 49. 您进食时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 50. 您和家人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 51. 您和其它人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 52. 您在吃饭时高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 53. 您和其它人交谈时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 54. 您与人通电话时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 55. 您和家人相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 56. 您和朋友相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 57. 您到公众场所会否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 58. 您和家人或朋友身体接触时，感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 59. 您对性生活较以前不感兴趣？ 1 2 3 4 |__| 60. 比起以前，您是否对性生活感到愉快？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 无 有 编码 61. 您曾服食过止痛药吗？ 1 2 |__| 62. 您曾服用过任何补品吗（维生素除外）？ 1 2 |__| 63. 进食时，您曾使用过胃管吗？ 1 2 |__| 64. 您的体重有没有减少？ 1 2 |__| 65. 您的体重有没有增加？ 1 3 |__| 1、我感到紧张（或痛苦） □几乎所有时候 □大多时候 □有时候 □根本没有 2、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣 □肯定一样 □不像以前那样多 □只有一点 □基本上没有了 3、我感到有点害怕，好像预感到什么可怕的事情要发生 □非常肯定和十分严重 □是有，不太严重 □有一点，但并不使我苦恼 □根本没有 4、我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面 像平常一样多 现在没那么多了 □现在肯定不多了 □根本没有 5、我的心中充满烦恼 □大多数时间 □时常如此 □时时，但并不经常 □偶然如此 6、我感到愉快 □根本没有 □并不经常 □有时 □大多数时间 7、我能够安闲而轻松地坐着 □肯定 □经常 □并不经常 □根本没有 8、我好像感到情绪在渐渐低落 □几乎所有时间 □很经常 □有时 □根本没有 9、我感到有点害怕，心里发慌，忐忑不安 □根本没有 □有时 □经常 □很经常 10、我对自己的仪容失去兴趣 □肯定 □不像我应该做的那样关心 □我可能不是非常关心 □我仍然像以往一样关心 11、我有点坐立不安，好像非要活动不可 □确实很多 □不少 □不多 □根本没有 12、我对一切都是乐观地向前看 □和以前差不多 □比以前略少 肯定比以前少 □几乎不 13、我会突然有恐慌感 □确实很经常确 □很经常 □不常有 □根本没有 14、我能欣赏一本好书或好的广播电视节目 □经常 □有时 并不经常 □很少 SAS心理调查表（手术期） 注意事项：下面有二十条文字，请仔如阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，选择最适合您的答案下打钩√，答案无“正确”、与“错误”之分。 A没有或很少时间 B少部分时间 C相当多时间 D绝大部分或全部时间 41.我觉得比平常容易紧张或着急 42.我无缘无故地感到害怕 43.我容易心里烦乱或觉得惊恐 44.我觉得我可能将要发疯 45.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 46.我手脚发抖打颤 47.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 48.我感觉容易衰弱和疲乏 49.我得心平气和，并且容易安静坐着 50.我觉得心跳得很快 51.我因为一阵阵头晕而苦恼 52.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 53.我吸气呼气都感到很容易 54.我的手脚麻木和刺痛 55.我因为胃痛和消化不良而苦恼 56.我常常要小便 57.我的手脚常常是干燥温暖的 58.我脸红发热 59.我容易入睡并且一夜睡得很好 60.我做恶梦 医师签名： 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 放疗期 是否放射治疗：□是 □否 放疗期-临床检查 ECOG体力状况评分：|__| 分值 体力状况描述 0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异 1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动 2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动 3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅 4 卧床不起，生活不能自理 5 死亡 体格检查 体重： kg 体温： ℃ 脉搏： 次/分 血压：|__|__|__|/|__|__|__|mmHg A．口腔头颈部增强CT 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 异常描述： B．口腔头颈部增强MRI 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 异常描述： C．胸部CT平扫 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，异常描述： D．腹部B超 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，异常描述： E．心电图 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，异常描述： F．PET-CT 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，异常描述： 肿瘤复发：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 复发部位： 肿瘤大小： cm× cm 肿瘤生长方式：□外生性 □溃疡性 □浸润性 肿瘤质地：□软 □中 □硬 是否疼痛：□是 □否 是否有局部功能障碍：□是 □否 颈部淋巴结转移：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 颈部转移淋巴结阳性： 总共 枚，其中左侧 枚，右侧 枚； 进一步治疗：□是 □否 如“是”，治疗方法： 放疗期-实验室检查 对实验室检查项目的临床评估 （1）正常值；（2）异常，但无临床意义；（3）异常，有临床意义；（4）未进行检查；（5）所得到的的检查结果不可靠 检查项目 结果 临床评估 肝功能 凝血相 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ALT（GPT）：谷丙转氨酶 IU/L |__| AST（GOT）：谷草转氨酶 IU/L |__| TP：血清总蛋白 g/L |__| ALB：白蛋白 g/L |__| 血常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 血红蛋白 g/L |__| 红细胞计数 ×1012/L |__| 白细胞计数 ×109/L |__| 粒细胞计数 ×109/L |__| 淋巴细胞总数 ×109/L |__| 血小板计数 ×109/L |__| 血生化 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| AKP：碱性磷酸酶 U/L |__| BUN：尿素氮 mmol/L mg/dL |__| Cr：肌酐 μmol/L mg/dL |__| Glu：空腹血糖 mmol/L |__| K：钾 mmol/L |__| Na：钠 mmol/L |__| Cl：氯 mmol/L |__| 尿常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □正常 □异常 异常请说明： 粪常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 正常□ 异常□ 异常请说明： 保留血清：0.5 mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 抽血时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 保留唾液：0.5 mL/管×20管，-80℃冰箱保存 □是 □否 采集时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 原发病灶 总剂量： Gy 分割剂量： Gy 次数： 次 总天数： 天 手术放疗间隔天数： 天 治疗延长天数： 天 治疗延长原因：□节假日 □机器故障 □毒副反应 □其他 推量治疗 总剂量： Gy 分割剂量： Gy 次数： 次 放疗范围 GTV（如有，请描述） ： 同侧颈淋巴结区 总剂量： Gy 分割剂量： Gy 次数： 次 总天数： 天 治疗延长天数： 天 治疗延长原因：□节假日 □机器 □毒副反应 □其他 阳性淋巴结 总剂量： Gy 分割剂量： Gy 次数： 次 推量治疗 □是 □否? 总剂量： Gy 分割剂量： Gy 次数： 次 对侧颈淋巴结区 总剂量： Gy 分割剂： Gy 次数： 次 总天数： 天 治疗延长天数： 天 治疗延长原因：□节假日 □机器故障 □毒副反应 □其他 阳性淋巴结 总剂量： Gy 分割剂量： Gy 次数： 次 推量治疗 □是 □否? 总剂量： Gy 分割剂量： Gy 次数： 次 同期化疗 第一次化疗时间：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 化疗药物：顺铂：□是 □否 化疗剂量： mg 第二次化疗时间：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 化疗药物：顺铂：□是 □否 化疗剂量： mg 第三次化疗时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 化疗药物：顺铂：是□ 否□ ? 化疗剂量： mg 总共完成化疗次数： 次 未完成 2次的原因： □治疗毒性反应 □入组病例拒绝 □其他： 不良反应名称 表现 反应等级 食欲减退 |__|级 恶心 次/24h |__|级 呕吐 次/24h |__|级 腹泻 次/24h |__|级 过敏反应 |__|级 Hb g/dL |__|级 WBC 109/L |__|级 ANC 109/L |__|级 PLT 109/L |__|级 粒缺发热 |__|级 AST IU/L |__|级 ALT IU/L |__|级 超敏C反应蛋白 mg/L |__|级 其他 |__|级 EORTC QLQ-C30 生活质量调查问卷（放疗期） 没有 有一点 有一些 非常多 编码 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 3.在屋外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 |__| 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 6. 您的工作或其它日常活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 7. 您的业余爱好和休闲活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 8. 您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 |__| 9. 您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 10. 您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 |__| 11. 您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 |__| 12. 您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 |__| 13. 您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 |__| 14. 您曾感到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 |__| 15. 您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 |__| 16. 您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 |__| 17. 您曾有腹泻吗？ 1 2 3 4 |__| 18. 您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 |__| 19. 疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 |__| 20. 您是否很难集中注意做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 |__| 21. 您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 |__| 22. 您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 |__| 23. 您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 |__| 24. 您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 |__| 25. 您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 |__| 26. 您的身体状况或治疗过程，妨碍您家庭生活吗？ 1 2 3 4 |__| 27. 您身体状况或治疗过程，妨碍您的社交活动吗？ 1 2 3 4 |__| 28. 您身体状况或治疗过程，造成您的经济困难吗？ 1 2 3 4 |__| 以下问题，数字1至 7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至 7之间圈出对您最合适的答案。 很差-----------------------------很好 编码 29. 您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| 30. 您如何评定过去一周中您的整体生适质量？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| EORTC QLQ-H&N35 生活质量调查问卷（放疗期） 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 31. 您的口腔曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 32. 您的颌骨曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 33. 您的口腔曾感到不舒适吗？ 1 2 3 4 |__| 34. 您有喉咙痛吗？ 1 2 3 4 |__| 35. 您吞食液体饮料时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 36. 您吞食流质食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 37. 您吞食固体食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 38. 您进食时，曾被食物呛到？ 1 2 3 4 |__| 39. 您的牙齿有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 40. 您张大口时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 41. 您曾感到口干吗？ 1 2 3 4 |__| 42. 您的口水是不是很粘？ 1 2 3 4 |__| 43. 您的嗅觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 44. 您的味觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 45. 您有过咳嗽吗？ 1 2 3 4 |__| 46. 您的声音曾变得沙哑吗？ 1 2 3 4 |__| 47. 您曾经患病？ 1 2 3 4 |__| 48. 您曾因外貌而不高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 49. 您进食时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 50. 您和家人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 51. 您和其它人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 52. 您在吃饭时高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 53. 您和其它人交谈时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 54. 您与人通电话时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 55. 您和家人相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 56. 您和朋友相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 57. 您到公众场所会否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 58. 您和家人或朋友身体接触时，感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 59. 您对性生活较以前不感兴趣？ 1 2 3 4 |__| 60. 比起以前，您是否对性生活感到愉快？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 无 有 编码 61. 您曾服食过止痛药吗？ 1 2 |__| 62. 您曾服用过任何补品吗（维生素除外）？ 1 2 |__| 63. 进食时，您曾使用过胃管吗？ 1 2 |__| 64. 您的体重有没有减少？ 1 2 |__| 65. 您的体重有没有增加？ 1 3 |__| 1、我感到紧张（或痛苦） □几乎所有时候 □大多时候 □有时候 □根本没有 2、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣 □肯定一样 □不像以前那样多 □只有一点 □基本上没有了 3、我感到有点害怕，好像预感到什么可怕的事情要发生 □非常肯定和十分严重 □是有，不太严重 □有一点，但并不使我苦恼 □根本没有 4、我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面 像平常一样多 现在没那么多了 □现在肯定不多了 □根本没有 5、我的心中充满烦恼 □大多数时间 □时常如此 □时时，但并不经常 □偶然如此 6、我感到愉快 □根本没有 □并不经常 □有时 □大多数时间 7、我能够安闲而轻松地坐着 □肯定 □经常 □并不经常 □根本没有 8、我好像感到情绪在渐渐低落 □几乎所有时间 □很经常 □有时 □根本没有 9、我感到有点害怕，心里发慌，忐忑不安 □根本没有 □有时 □经常 □很经常 10、我对自己的仪容失去兴趣 □肯定 □不像我应该做的那样关心 □我可能不是非常关心 □我仍然像以往一样关心 11、我有点坐立不安，好像非要活动不可 □确实很多 □不少 □不多 □根本没有 12、我对一切都是乐观地向前看 □和以前差不多 □比以前略少 肯定比以前少 □几乎不 13、我会突然有恐慌感 □确实很经常确 □很经常 □不常有 □根本没有 14、我能欣赏一本好书或好的广播电视节目 □经常 □有时 并不经常 □ SAS心理调查表（放疗期） 注意事项：下面有二十条文字，请仔如阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，选择最适合您的答案下打钩√，答案无“正确”、与“错误”之分。 A没有或很少时间 B少部分时间 C相当多时间 D绝大部分或全部时间 61.我觉得比平常容易紧张或着急 62.我无缘无故地感到害怕 63.我容易心里烦乱或觉得惊恐 64.我觉得我可能将要发疯 65.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 66.我手脚发抖打颤 67.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 68.我感觉容易衰弱和疲乏 69.我得心平气和，并且容易安静坐着 70.我觉得心跳得很快 71.我因为一阵阵头晕而苦恼 72.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 73.我吸气呼气都感到很容易 74.我的手脚麻木和刺痛 75.我因为胃痛和消化不良而苦恼 76.我常常要小便 77.我的手脚常常是干燥温暖的 78.我脸红发热 79.我容易入睡并且一夜睡得很好 80.我做恶梦 医师签名：________ 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 第 次随访 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 对实验室检查项目的临床评估 （1）正常值；（2）异常，但无临床意义；（3）异常，有临床意义；（4）未进行检查；（5）所得到的的检查结果不可靠 检查项目 结果 临床评估 肝功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ALT（GPT）：谷丙转氨酶 IU/L |__| AST（GOT）：谷草转氨酶 IU/L |__| TP：血清总蛋白 g/L |__| ALB：白蛋白 g/L |__| 血常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 血红蛋白 g/L |__| 红细胞计数 ×1012/L |__| 白细胞计数 ×109/L |__| 粒细胞计数 ×109/L |__| 淋巴细胞总数 ×109/L |__| 血小板计数 ×109/L |__| 血生化 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| AKP：碱性磷酸酶 U/L |__| BUN：尿素氮 mmol/L mg/dL |__| Cr：肌酐 μmol/L mg/dL |__| Glu：空腹血糖 mmol/L |__| K：钾 mmol/L |__| Na：钠 mmol/L |__| Cl：氯 mmol/L |__| 甲状腺功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| FT3：游离T3 nmol/L |__| FT4：游离T4 nmol/L |__| TSH：促甲状腺素 mU/L |__| 传染病检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| HBsAg |__| HBsAb |__| HBeAg |__| HBeAb |__| HBcAb |__| HCVAb |__| HIV |__| TP |__| 垂体肾上腺轴检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ACTH：促肾上腺皮质激素 1.□pmol/L 2.□pg/mL |__| 皮质醇 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 睾酮（T） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 雌二醇（E2） 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 孕酮（P） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促黄体生成素（LH） mIU/mL |__| 催乳素（PRL） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促卵泡生成激素（FSH） mIU/mL |__| 心肌酶谱 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| LDH：乳酸脱氢酶 IU/L |__| α-HBDH：α-羟丁酸脱氢酶 IU/L |__| CK：肌酸激酶 IU/L |__| CK-MB：CK同工酶 IU/L |__| 尿常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □正常 □异常 异常请说明： 粪常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 正常□ 异常□ 异常请说明： 妊娠试验： □是 □否 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 如“是”，检测结果：□阳性 □阴性 检测样本：□尿 □血清 如“否”，未测原因：□绝经 □阴性 其他 保留血清：0.5 mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 抽血时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 保留唾液：1mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 采集时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 胸部 X线：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 头颈部 CT：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 颈部 B超：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 肿瘤复发：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 复发部位： 肿瘤大小： cm× cm 肿瘤生长方式：□外生性 □溃疡性 □浸润性 肿瘤质地：□软 □中 □硬 是否疼痛：□是 □否 是否有局部功能障碍：□是 □否 颈部淋巴结转移：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 颈部转移淋巴结阳性： 总共 枚，其中左侧 枚，右侧 枚； 进一步治疗：□是 □否 如“是”，治疗方法： EORTC QLQ-C30 生活质量调查问卷（随访期） 没有 有一点 有一些 非常多 编码 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 3.在屋外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 |__| 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 6. 您的工作或其它日常活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 7. 您的业余爱好和休闲活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 8. 您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 |__| 9. 您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 10. 您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 |__| 11. 您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 |__| 12. 您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 |__| 13. 您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 |__| 14. 您曾感到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 |__| 15. 您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 |__| 16. 您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 |__| 17. 您曾有腹泻吗？ 1 2 3 4 |__| 18. 您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 |__| 19. 疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 |__| 20. 您是否很难集中注意做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 |__| 21. 您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 |__| 22. 您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 |__| 23. 您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 |__| 24. 您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 |__| 25. 您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 |__| 26. 您的身体状况或治疗过程，妨碍您家庭生活吗？ 1 2 3 4 |__| 27. 您身体状况或治疗过程，妨碍您的社交活动吗？ 1 2 3 4 |__| 28. 您身体状况或治疗过程，造成您的经济困难吗？ 1 2 3 4 |__| 以下问题，数字1至 7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至 7之间圈出对您最合适的答案。 很差-----------------------------很好 编码 29. 您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| 30. 您如何评定过去一周中您的整体生适质量？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| EORTC QLQ-H&N35 生活质量调查问卷（随访期） 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 31. 您的口腔曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 32. 您的颌骨曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 33. 您的口腔曾感到不舒适吗？ 1 2 3 4 |__| 34. 您有喉咙痛吗？ 1 2 3 4 |__| 35. 您吞食液体饮料时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 36. 您吞食流质食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 37. 您吞食固体食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 38. 您进食时，曾被食物呛到？ 1 2 3 4 |__| 39. 您的牙齿有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 40. 您张大口时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 41. 您曾感到口干吗？ 1 2 3 4 |__| 42. 您的口水是不是很粘？ 1 2 3 4 |__| 43. 您的嗅觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 44. 您的味觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 45. 您有过咳嗽吗？ 1 2 3 4 |__| 46. 您的声音曾变得沙哑吗？ 1 2 3 4 |__| 47. 您曾经患病？ 1 2 3 4 |__| 48. 您曾因外貌而不高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 49. 您进食时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 50. 您和家人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 51. 您和其它人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 52. 您在吃饭时高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 53. 您和其它人交谈时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 54. 您与人通电话时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 55. 您和家人相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 56. 您和朋友相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 57. 您到公众场所会否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 58. 您和家人或朋友身体接触时，感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 59. 您对性生活较以前不感兴趣？ 1 2 3 4 |__| 60. 比起以前，您是否对性生活感到愉快？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 无 有 编码 61. 您曾服食过止痛药吗？ 1 2 |__| 62. 您曾服用过任何补品吗（维生素除外）？ 1 2 |__| 63. 进食时，您曾使用过胃管吗？ 1 2 |__| 64. 您的体重有没有减少？ 1 2 |__| 65. 您的体重有没有增加？ 1 3 |__| 1、我感到紧张（或痛苦） □几乎所有时候 □大多时候 □有时候 □根本没有 2、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣 □肯定一样 □不像以前那样多 □只有一点 □基本上没有了 3、我感到有点害怕，好像预感到什么可怕的事情要发生 □非常肯定和十分严重 □是有，不太严重 □有一点，但并不使我苦恼 □根本没有 4、我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面 像平常一样多 现在没那么多了 □现在肯定不多了 □根本没有 5、我的心中充满烦恼 □大多数时间 □时常如此 □时时，但并不经常 □偶然如此 6、我感到愉快 □根本没有 □并不经常 □有时 □大多数时间 7、我能够安闲而轻松地坐着 □肯定 □经常 □并不经常 □根本没有 8、我好像感到情绪在渐渐低落 □几乎所有时间 □很经常 □有时 □根本没有 9、我感到有点害怕，心里发慌，忐忑不安 □根本没有 □有时 □经常 □很经常 10、我对自己的仪容失去兴趣 □肯定 □不像我应该做的那样关心 □我可能不是非常关心 □我仍然像以往一样关心 11、我有点坐立不安，好像非要活动不可 □确实很多 □不少 □不多 □根本没有 12、我对一切都是乐观地向前看 □和以前差不多 □比以前略少 肯定比以前少 □几乎不 13、我会突然有恐慌感 □确实很经常确 □很经常 □不常有 □根本没有 14、我能欣赏一本好书或好的广播电视节目 □经常 □有时 并不经常 □ SAS心理调查表（随访期） 注意事项：下面有二十条文字，请仔如阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，选择最适合您的答案下打钩√，答案无“正确”、与“错误”之分。 A没有或很少时间 B少部分时间 C相当多时间 D绝大部分或全部时间 81.我觉得比平常容易紧张或着急 82.我无缘无故地感到害怕 83.我容易心里烦乱或觉得惊恐 84.我觉得我可能将要发疯 85.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 86.我手脚发抖打颤 87.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 88.我感觉容易衰弱和疲乏 89.我得心平气和，并且容易安静坐着 90.我觉得心跳得很快 91.我因为一阵阵头晕而苦恼 92.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 93.我吸气呼气都感到很容易 94.我的手脚麻木和刺痛 95.我因为胃痛和消化不良而苦恼 96.我常常要小便 97.我的手脚常常是干燥温暖的 98.我脸红发热 99.我容易入睡并且一夜睡得很好 100.我做恶梦 医师签名： 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 第 次随访 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 对实验室检查项目的临床评估 （1）正常值；（2）异常，但无临床意义；（3）异常，有临床意义；（4）未进行检查；（5）所得到的的检查结果不可靠 检查项目 结果 临床评估 肝功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ALT（GPT）：谷丙转氨酶 IU/L |__| AST（GOT）：谷草转氨酶 IU/L |__| TP：血清总蛋白 g/L |__| ALB：白蛋白 g/L |__| 血常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 血红蛋白 g/L |__| 红细胞计数 ×1012/L |__| 白细胞计数 ×109/L |__| 粒细胞计数 ×109/L |__| 淋巴细胞总数 ×109/L |__| 血小板计数 ×109/L |__| 血生化 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| AKP：碱性磷酸酶 U/L |__| BUN：尿素氮 mmol/L mg/dL |__| Cr：肌酐 μmol/L mg/dL |__| Glu：空腹血糖 mmol/L |__| K：钾 mmol/L |__| Na：钠 mmol/L |__| Cl：氯 mmol/L |__| 甲状腺功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| FT3：游离T3 nmol/L |__| FT4：游离T4 nmol/L |__| TSH：促甲状腺素 mU/L |__| 传染病检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| HBsAg |__| HBsAb |__| HBeAg |__| HBeAb |__| HBcAb |__| HCVAb |__| HIV |__| TP |__| 垂体肾上腺轴检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ACTH：促肾上腺皮质激素 1.□pmol/L 2.□pg/mL |__| 皮质醇 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 睾酮（T） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 雌二醇（E2） 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 孕酮（P） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促黄体生成素（LH） mIU/mL |__| 催乳素（PRL） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促卵泡生成激素（FSH） mIU/mL |__| 心肌酶谱 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| LDH：乳酸脱氢酶 IU/L |__| α-HBDH：α-羟丁酸脱氢酶 IU/L |__| CK：肌酸激酶 IU/L |__| CK-MB：CK同工酶 IU/L |__| 尿常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □正常 □异常 异常请说明： 粪常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 正常□ 异常□ 异常请说明： 妊娠试验： □是 □否 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 如“是”，检测结果：□阳性 □阴性 检测样本：□尿 □血清 如“否”，未测原因：□绝经 □阴性 其他 保留血清：0.5 mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 抽血时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 保留唾液：1mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 采集时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 胸部 X线：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 头颈部 CT：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 颈部 B超：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 肿瘤复发：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 复发部位： 肿瘤大小： cm× cm 肿瘤生长方式：□外生性 □溃疡性 □浸润性 肿瘤质地：□软 □中 □硬 是否疼痛：□是 □否 是否有局部功能障碍：□是 □否 颈部淋巴结转移：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 颈部转移淋巴结阳性： 总共 枚，其中左侧 枚，右侧 枚； 进一步治疗：□是 □否 如“是”，治疗方法： EORTC QLQ-C30 生活质量调查问卷（随访期） 没有 有一点 有一些 非常多 编码 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 3.在屋外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 |__| 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 6. 您的工作或其它日常活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 7. 您的业余爱好和休闲活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 8. 您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 |__| 9. 您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 10. 您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 |__| 11. 您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 |__| 12. 您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 |__| 13. 您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 |__| 14. 您曾感到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 |__| 15. 您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 |__| 16. 您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 |__| 17. 您曾有腹泻吗？ 1 2 3 4 |__| 18. 您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 |__| 19. 疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 |__| 20. 您是否很难集中注意做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 |__| 21. 您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 |__| 22. 您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 |__| 23. 您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 |__| 24. 您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 |__| 25. 您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 |__| 26. 您的身体状况或治疗过程，妨碍您家庭生活吗？ 1 2 3 4 |__| 27. 您身体状况或治疗过程，妨碍您的社交活动吗？ 1 2 3 4 |__| 28. 您身体状况或治疗过程，造成您的经济困难吗？ 1 2 3 4 |__| 以下问题，数字1至 7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至 7之间圈出对您最合适的答案。 很差-----------------------------很好 编码 29. 您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| 30. 您如何评定过去一周中您的整体生适质量？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| EORTC QLQ-H&N35 生活质量调查问卷（随访期） 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 31. 您的口腔曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 32. 您的颌骨曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 33. 您的口腔曾感到不舒适吗？ 1 2 3 4 |__| 34. 您有喉咙痛吗？ 1 2 3 4 |__| 35. 您吞食液体饮料时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 36. 您吞食流质食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 37. 您吞食固体食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 38. 您进食时，曾被食物呛到？ 1 2 3 4 |__| 39. 您的牙齿有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 40. 您张大口时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 41. 您曾感到口干吗？ 1 2 3 4 |__| 42. 您的口水是不是很粘？ 1 2 3 4 |__| 43. 您的嗅觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 44. 您的味觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 45. 您有过咳嗽吗？ 1 2 3 4 |__| 46. 您的声音曾变得沙哑吗？ 1 2 3 4 |__| 47. 您曾经患病？ 1 2 3 4 |__| 48. 您曾因外貌而不高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 49. 您进食时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 50. 您和家人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 51. 您和其它人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 52. 您在吃饭时高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 53. 您和其它人交谈时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 54. 您与人通电话时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 55. 您和家人相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 56. 您和朋友相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 57. 您到公众场所会否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 58. 您和家人或朋友身体接触时，感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 59. 您对性生活较以前不感兴趣？ 1 2 3 4 |__| 60. 比起以前，您是否对性生活感到愉快？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 无 有 编码 61. 您曾服食过止痛药吗？ 1 2 |__| 62. 您曾服用过任何补品吗（维生素除外）？ 1 2 |__| 63. 进食时，您曾使用过胃管吗？ 1 2 |__| 64. 您的体重有没有减少？ 1 2 |__| 65. 您的体重有没有增加？ 1 3 |__| 1、我感到紧张（或痛苦） □几乎所有时候 □大多时候 □有时候 □根本没有 2、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣 □肯定一样 □不像以前那样多 □只有一点 □基本上没有了 3、我感到有点害怕，好像预感到什么可怕的事情要发生 □非常肯定和十分严重 □是有，不太严重 □有一点，但并不使我苦恼 □根本没有 4、我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面 像平常一样多 现在没那么多了 □现在肯定不多了 □根本没有 5、我的心中充满烦恼 □大多数时间 □时常如此 □时时，但并不经常 □偶然如此 6、我感到愉快 □根本没有 □并不经常 □有时 □大多数时间 7、我能够安闲而轻松地坐着 □肯定 □经常 □并不经常 □根本没有 8、我好像感到情绪在渐渐低落 □几乎所有时间 □很经常 □有时 □根本没有 9、我感到有点害怕，心里发慌，忐忑不安 □根本没有 □有时 □经常 □很经常 10、我对自己的仪容失去兴趣 □肯定 □不像我应该做的那样关心 □我可能不是非常关心 □我仍然像以往一样关心 11、我有点坐立不安，好像非要活动不可 □确实很多 □不少 □不多 □根本没有 12、我对一切都是乐观地向前看 □和以前差不多 □比以前略少 肯定比以前少 □几乎不 13、我会突然有恐慌感 □确实很经常确 □很经常 □不常有 □根本没有 14、我能欣赏一本好书或好的广播电视节目 □经常 □有时 并不经常 SAS心理调查表（随访期） 注意事项：下面有二十条文字，请仔如阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，选择最适合您的答案下打钩√，答案无“正确”、与“错误”之分。 A没有或很少时间 B少部分时间 C相当多时间 D绝大部分或全部时间 101.我觉得比平常容易紧张或着急 102.我无缘无故地感到害怕 103.我容易心里烦乱或觉得惊恐 104.我觉得我可能将要发疯 105.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 106.我手脚发抖打颤 107.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 108.我感觉容易衰弱和疲乏 109.我得心平气和，并且容易安静坐着 110.我觉得心跳得很快 111.我因为一阵阵头晕而苦恼 112.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 113.我吸气呼气都感到很容易 114.我的手脚麻木和刺痛 115.我因为胃痛和消化不良而苦恼 116.我常常要小便 117.我的手脚常常是干燥温暖的 118.我脸红发热 119.我容易入睡并且一夜睡得很好 120.我做恶梦 医师签名： 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 第 次随访 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 对实验室检查项目的临床评估 （1）正常值；（2）异常，但无临床意义；（3）异常，有临床意义；（4）未进行检查；（5）所得到的的检查结果不可靠 检查项目 结果 临床评估 肝功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ALT（GPT）：谷丙转氨酶 IU/L |__| AST（GOT）：谷草转氨酶 IU/L |__| TP：血清总蛋白 g/L |__| ALB：白蛋白 g/L |__| 血常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 血红蛋白 g/L |__| 红细胞计数 ×1012/L |__| 白细胞计数 ×109/L |__| 粒细胞计数 ×109/L |__| 淋巴细胞总数 ×109/L |__| 血小板计数 ×109/L |__| 血生化 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| AKP：碱性磷酸酶 U/L |__| BUN：尿素氮 mmol/L mg/dL |__| Cr：肌酐 μmol/L mg/dL |__| Glu：空腹血糖 mmol/L |__| K：钾 mmol/L |__| Na：钠 mmol/L |__| Cl：氯 mmol/L |__| 甲状腺功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| FT3：游离T3 nmol/L |__| FT4：游离T4 nmol/L |__| TSH：促甲状腺素 mU/L |__| 传染病检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| HBsAg |__| HBsAb |__| HBeAg |__| HBeAb |__| HBcAb |__| HCVAb |__| HIV |__| TP |__| 垂体肾上腺轴检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ACTH：促肾上腺皮质激素 1.□pmol/L 2.□pg/mL |__| 皮质醇 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 睾酮（T） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 雌二醇（E2） 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 孕酮（P） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促黄体生成素（LH） mIU/mL |__| 催乳素（PRL） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促卵泡生成激素（FSH） mIU/mL |__| 心肌酶谱 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| LDH：乳酸脱氢酶 IU/L |__| α-HBDH：α-羟丁酸脱氢酶 IU/L |__| CK：肌酸激酶 IU/L |__| CK-MB：CK同工酶 IU/L |__| 尿常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □正常 □异常 异常请说明： 粪常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 正常□ 异常□ 异常请说明： 妊娠试验： □是 □否 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 如“是”，检测结果：□阳性 □阴性 检测样本：□尿 □血清 如“否”，未测原因：□绝经 □阴性 其他 保留血清：0.5 mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 抽血时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 保留唾液：1mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 采集时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 胸部 X线：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 头颈部 CT：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 颈部 B超：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 肿瘤复发：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 复发部位： 肿瘤大小： cm× cm 肿瘤生长方式：□外生性 □溃疡性 □浸润性 肿瘤质地：□软 □中 □硬 是否疼痛：□是 □否 是否有局部功能障碍：□是 □否 颈部淋巴结转移：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 颈部转移淋巴结阳性： 总共 枚，其中左侧 枚，右侧 枚； 进一步治疗：□是 □否 如“是”，治疗方法： EORTC QLQ-C30 生活质量调查问卷（随访期） 没有 有一点 有一些 非常多 编码 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 3.在屋外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 |__| 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 6. 您的工作或其它日常活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 7. 您的业余爱好和休闲活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 8. 您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 |__| 9. 您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 10. 您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 |__| 11. 您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 |__| 12. 您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 |__| 13. 您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 |__| 14. 您曾感到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 |__| 15. 您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 |__| 16. 您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 |__| 17. 您曾有腹泻吗？ 1 2 3 4 |__| 18. 您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 |__| 19. 疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 |__| 20. 您是否很难集中注意做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 |__| 21. 您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 |__| 22. 您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 |__| 23. 您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 |__| 24. 您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 |__| 25. 您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 |__| 26. 您的身体状况或治疗过程，妨碍您家庭生活吗？ 1 2 3 4 |__| 27. 您身体状况或治疗过程，妨碍您的社交活动吗？ 1 2 3 4 |__| 28. 您身体状况或治疗过程，造成您的经济困难吗？ 1 2 3 4 |__| 以下问题，数字1至 7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至 7之间圈出对您最合适的答案。 很差-----------------------------很好 编码 29. 您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| 30. 您如何评定过去一周中您的整体生适质量？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| EORTC QLQ-H&N35 生活质量调查问卷（随访期） 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 31. 您的口腔曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 32. 您的颌骨曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 33. 您的口腔曾感到不舒适吗？ 1 2 3 4 |__| 34. 您有喉咙痛吗？ 1 2 3 4 |__| 35. 您吞食液体饮料时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 36. 您吞食流质食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 37. 您吞食固体食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 38. 您进食时，曾被食物呛到？ 1 2 3 4 |__| 39. 您的牙齿有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 40. 您张大口时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 41. 您曾感到口干吗？ 1 2 3 4 |__| 42. 您的口水是不是很粘？ 1 2 3 4 |__| 43. 您的嗅觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 44. 您的味觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 45. 您有过咳嗽吗？ 1 2 3 4 |__| 46. 您的声音曾变得沙哑吗？ 1 2 3 4 |__| 47. 您曾经患病？ 1 2 3 4 |__| 48. 您曾因外貌而不高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 49. 您进食时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 50. 您和家人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 51. 您和其它人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 52. 您在吃饭时高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 53. 您和其它人交谈时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 54. 您与人通电话时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 55. 您和家人相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 56. 您和朋友相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 57. 您到公众场所会否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 58. 您和家人或朋友身体接触时，感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 59. 您对性生活较以前不感兴趣？ 1 2 3 4 |__| 60. 比起以前，您是否对性生活感到愉快？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 无 有 编码 61. 您曾服食过止痛药吗？ 1 2 |__| 62. 您曾服用过任何补品吗（维生素除外）？ 1 2 |__| 63. 进食时，您曾使用过胃管吗？ 1 2 |__| 64. 您的体重有没有减少？ 1 2 |__| 65. 您的体重有没有增加？ 1 3 |__| 1、我感到紧张（或痛苦） □几乎所有时候 □大多时候 □有时候 □根本没有 2、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣 □肯定一样 □不像以前那样多 □只有一点 □基本上没有了 3、我感到有点害怕，好像预感到什么可怕的事情要发生 □非常肯定和十分严重 □是有，不太严重 □有一点，但并不使我苦恼 □根本没有 4、我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面 像平常一样多 现在没那么多了 □现在肯定不多了 □根本没有 5、我的心中充满烦恼 □大多数时间 □时常如此 □时时，但并不经常 □偶然如此 6、我感到愉快 □根本没有 □并不经常 □有时 □大多数时间 7、我能够安闲而轻松地坐着 □肯定 □经常 □并不经常 □根本没有 8、我好像感到情绪在渐渐低落 □几乎所有时间 □很经常 □有时 □根本没有 9、我感到有点害怕，心里发慌，忐忑不安 □根本没有 □有时 □经常 □很经常 10、我对自己的仪容失去兴趣 □肯定 □不像我应该做的那样关心 □我可能不是非常关心 □我仍然像以往一样关心 11、我有点坐立不安，好像非要活动不可 □确实很多 □不少 □不多 □根本没有 12、我对一切都是乐观地向前看 □和以前差不多 □比以前略少 肯定比以前少 □几乎不 13、我会突然有恐慌感 □确实很经常确 □很经常 □不常有 □根本没有 14、我能欣赏一本好书或好的广播电视节目 □经常 □有时 并不经常 □很少 SAS心理调查表（随访期） 注意事项：下面有二十条文字，请仔如阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，选择最适合您的答案下打钩√，答案无“正确”、与“错误”之分。 A没有或很少时间 B少部分时间 C相当多时间 D绝大部分或全部时间 121.我觉得比平常容易紧张或着急 122.我无缘无故地感到害怕 123.我容易心里烦乱或觉得惊恐 124.我觉得我可能将要发疯 125.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 126.我手脚发抖打颤 127.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 128.我感觉容易衰弱和疲乏 129.我得心平气和，并且容易安静坐着 130.我觉得心跳得很快 131.我因为一阵阵头晕而苦恼 132.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 133.我吸气呼气都感到很容易 134.我的手脚麻木和刺痛 135.我因为胃痛和消化不良而苦恼 136.我常常要小便 137.我的手脚常常是干燥温暖的 138.我脸红发热 139.我容易入睡并且一夜睡得很好 140.我做恶梦 医师签名： 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 第 次随访 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 对实验室检查项目的临床评估 （1）正常值；（2）异常，但无临床意义；（3）异常，有临床意义；（4）未进行检查；（5）所得到的的检查结果不可靠 检查项目 结果 临床评估 肝功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ALT（GPT）：谷丙转氨酶 IU/L |__| AST（GOT）：谷草转氨酶 IU/L |__| TP：血清总蛋白 g/L |__| ALB：白蛋白 g/L |__| 血常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 血红蛋白 g/L |__| 红细胞计数 ×1012/L |__| 白细胞计数 ×109/L |__| 粒细胞计数 ×109/L |__| 淋巴细胞总数 ×109/L |__| 血小板计数 ×109/L |__| 血生化 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| AKP：碱性磷酸酶 U/L |__| BUN：尿素氮 mmol/L mg/dL |__| Cr：肌酐 μmol/L mg/dL |__| Glu：空腹血糖 mmol/L |__| K：钾 mmol/L |__| Na：钠 mmol/L |__| Cl：氯 mmol/L |__| 甲状腺功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| FT3：游离T3 nmol/L |__| FT4：游离T4 nmol/L |__| TSH：促甲状腺素 mU/L |__| 传染病检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| HBsAg |__| HBsAb |__| HBeAg |__| HBeAb |__| HBcAb |__| HCVAb |__| HIV |__| TP |__| 垂体肾上腺轴检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ACTH：促肾上腺皮质激素 1.□pmol/L 2.□pg/mL |__| 皮质醇 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 睾酮（T） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 雌二醇（E2） 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 孕酮（P） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促黄体生成素（LH） mIU/mL |__| 催乳素（PRL） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促卵泡生成激素（FSH） mIU/mL |__| 心肌酶谱 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| LDH：乳酸脱氢酶 IU/L |__| α-HBDH：α-羟丁酸脱氢酶 IU/L |__| CK：肌酸激酶 IU/L |__| CK-MB：CK同工酶 IU/L |__| 尿常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □正常 □异常 异常请说明： 粪常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 正常□ 异常□ 异常请说明： 妊娠试验： □是 □否 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 如“是”，检测结果：□阳性 □阴性 检测样本：□尿 □血清 如“否”，未测原因：□绝经 □阴性 其他 保留血清：0.5 mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 抽血时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 保留唾液：1mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 采集时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 胸部 X线：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 头颈部 CT：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 颈部 B超：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 肿瘤复发：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 复发部位： 肿瘤大小： cm× cm 肿瘤生长方式：□外生性 □溃疡性 □浸润性 肿瘤质地：□软 □中 □硬 是否疼痛：□是 □否 是否有局部功能障碍：□是 □否 颈部淋巴结转移：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 颈部转移淋巴结阳性： 总共 枚，其中左侧 枚，右侧 枚； 进一步治疗：□是 □否 如“是”，治疗方法： EORTC QLQ-C30 生活质量调查问卷（随访期） 没有 有一点 有一些 非常多 编码 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 3.在屋外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 |__| 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 6. 您的工作或其它日常活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 7. 您的业余爱好和休闲活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 8. 您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 |__| 9. 您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 10. 您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 |__| 11. 您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 |__| 12. 您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 |__| 13. 您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 |__| 14. 您曾感到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 |__| 15. 您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 |__| 16. 您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 |__| 17. 您曾有腹泻吗？ 1 2 3 4 |__| 18. 您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 |__| 19. 疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 |__| 20. 您是否很难集中注意做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 |__| 21. 您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 |__| 22. 您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 |__| 23. 您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 |__| 24. 您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 |__| 25. 您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 |__| 26. 您的身体状况或治疗过程，妨碍您家庭生活吗？ 1 2 3 4 |__| 27. 您身体状况或治疗过程，妨碍您的社交活动吗？ 1 2 3 4 |__| 28. 您身体状况或治疗过程，造成您的经济困难吗？ 1 2 3 4 |__| 以下问题，数字1至 7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至 7之间圈出对您最合适的答案。 很差-----------------------------很好 编码 29. 您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| 30. 您如何评定过去一周中您的整体生适质量？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| EORTC QLQ-H&N35 生活质量调查问卷（随访期） 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 31. 您的口腔曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 32. 您的颌骨曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 33. 您的口腔曾感到不舒适吗？ 1 2 3 4 |__| 34. 您有喉咙痛吗？ 1 2 3 4 |__| 35. 您吞食液体饮料时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 36. 您吞食流质食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 37. 您吞食固体食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 38. 您进食时，曾被食物呛到？ 1 2 3 4 |__| 39. 您的牙齿有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 40. 您张大口时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 41. 您曾感到口干吗？ 1 2 3 4 |__| 42. 您的口水是不是很粘？ 1 2 3 4 |__| 43. 您的嗅觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 44. 您的味觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 45. 您有过咳嗽吗？ 1 2 3 4 |__| 46. 您的声音曾变得沙哑吗？ 1 2 3 4 |__| 47. 您曾经患病？ 1 2 3 4 |__| 48. 您曾因外貌而不高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 49. 您进食时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 50. 您和家人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 51. 您和其它人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 52. 您在吃饭时高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 53. 您和其它人交谈时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 54. 您与人通电话时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 55. 您和家人相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 56. 您和朋友相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 57. 您到公众场所会否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 58. 您和家人或朋友身体接触时，感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 59. 您对性生活较以前不感兴趣？ 1 2 3 4 |__| 60. 比起以前，您是否对性生活感到愉快？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 无 有 编码 61. 您曾服食过止痛药吗？ 1 2 |__| 62. 您曾服用过任何补品吗（维生素除外）？ 1 2 |__| 63. 进食时，您曾使用过胃管吗？ 1 2 |__| 64. 您的体重有没有减少？ 1 2 |__| 65. 您的体重有没有增加？ 1 3 |__| 1、我感到紧张（或痛苦） □几乎所有时候 □大多时候 □有时候 □根本没有 2、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣 □肯定一样 □不像以前那样多 □只有一点 □基本上没有了 3、我感到有点害怕，好像预感到什么可怕的事情要发生 □非常肯定和十分严重 □是有，不太严重 □有一点，但并不使我苦恼 □根本没有 4、我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面 像平常一样多 现在没那么多了 □现在肯定不多了 □根本没有 5、我的心中充满烦恼 □大多数时间 □时常如此 □时时，但并不经常 □偶然如此 6、我感到愉快 □根本没有 □并不经常 □有时 □大多数时间 7、我能够安闲而轻松地坐着 □肯定 □经常 □并不经常 □根本没有 8、我好像感到情绪在渐渐低落 □几乎所有时间 □很经常 □有时 □根本没有 9、我感到有点害怕，心里发慌，忐忑不安 □根本没有 □有时 □经常 □很经常 10、我对自己的仪容失去兴趣 □肯定 □不像我应该做的那样关心 □我可能不是非常关心 □我仍然像以往一样关心 11、我有点坐立不安，好像非要活动不可 □确实很多 □不少 □不多 □根本没有 12、我对一切都是乐观地向前看 □和以前差不多 □比以前略少 肯定比以前少 □几乎不 13、我会突然有恐慌感 □确实很经常确 □很经常 □不常有 □根本没有 14、我能欣赏一本好书或好的广播电视节目 □经常 □有时 并不经常 □很少 SAS心理调查表（随访期） 注意事项：下面有二十条文字，请仔如阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，选择最适合您的答案下打钩√，答案无“正确”、与“错误”之分。 A没有或很少时间 B少部分时间 C相当多时间 D绝大部分或全部时间 141.我觉得比平常容易紧张或着急 142.我无缘无故地感到害怕 143.我容易心里烦乱或觉得惊恐 144.我觉得我可能将要发疯 145.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 146.我手脚发抖打颤 147.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 148.我感觉容易衰弱和疲乏 149.我得心平气和，并且容易安静坐着 150.我觉得心跳得很快 151.我因为一阵阵头晕而苦恼 152.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 153.我吸气呼气都感到很容易 154.我的手脚麻木和刺痛 155.我因为胃痛和消化不良而苦恼 156.我常常要小便 157.我的手脚常常是干燥温暖的 158.我脸红发热 159.我容易入睡并且一夜睡得很好 160.我做恶梦 医师签名： 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 第 次随访 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 对实验室检查项目的临床评估 （1）正常值；（2）异常，但无临床意义；（3）异常，有临床意义；（4）未进行检查；（5）所得到的的检查结果不可靠 检查项目 结果 临床评估 肝功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ALT（GPT）：谷丙转氨酶 IU/L |__| AST（GOT）：谷草转氨酶 IU/L |__| TP：血清总蛋白 g/L |__| ALB：白蛋白 g/L |__| 血常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 血红蛋白 g/L |__| 红细胞计数 ×1012/L |__| 白细胞计数 ×109/L |__| 粒细胞计数 ×109/L |__| 淋巴细胞总数 ×109/L |__| 血小板计数 ×109/L |__| 血生化 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| AKP：碱性磷酸酶 U/L |__| BUN：尿素氮 mmol/L mg/dL |__| Cr：肌酐 μmol/L mg/dL |__| Glu：空腹血糖 mmol/L |__| K：钾 mmol/L |__| Na：钠 mmol/L |__| Cl：氯 mmol/L |__| 甲状腺功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| FT3：游离T3 nmol/L |__| FT4：游离T4 nmol/L |__| TSH：促甲状腺素 mU/L |__| 传染病检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| HBsAg |__| HBsAb |__| HBeAg |__| HBeAb |__| HBcAb |__| HCVAb |__| HIV |__| TP |__| 垂体肾上腺轴检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ACTH：促肾上腺皮质激素 1.□pmol/L 2.□pg/mL |__| 皮质醇 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 睾酮（T） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 雌二醇（E2） 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 孕酮（P） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促黄体生成素（LH） mIU/mL |__| 催乳素（PRL） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促卵泡生成激素（FSH） mIU/mL |__| 心肌酶谱 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| LDH：乳酸脱氢酶 IU/L |__| α-HBDH：α-羟丁酸脱氢酶 IU/L |__| CK：肌酸激酶 IU/L |__| CK-MB：CK同工酶 IU/L |__| 尿常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □正常 □异常 异常请说明： 粪常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 正常□ 异常□ 异常请说明： 妊娠试验： □是 □否 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 如“是”，检测结果：□阳性 □阴性 检测样本：□尿 □血清 如“否”，未测原因：□绝经 □阴性 其他 保留血清：0.5 mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 抽血时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 保留唾液：1mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 采集时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 胸部 X线：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 头颈部 CT：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 颈部 B超：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 肿瘤复发：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 复发部位： 肿瘤大小： cm× cm 肿瘤生长方式：□外生性 □溃疡性 □浸润性 肿瘤质地：□软 □中 □硬 是否疼痛：□是 □否 是否有局部功能障碍：□是 □否 颈部淋巴结转移：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 颈部转移淋巴结阳性： 总共 枚，其中左侧 枚，右侧 枚； 进一步治疗：□是 □否 如“是”，治疗方法： EORTC QLQ-C30 生活质量调查问卷（随访期） 没有 有一点 有一些 非常多 编码 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 3.在屋外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 |__| 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 6. 您的工作或其它日常活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 7. 您的业余爱好和休闲活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 8. 您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 |__| 9. 您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 10. 您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 |__| 11. 您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 |__| 12. 您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 |__| 13. 您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 |__| 14. 您曾感到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 |__| 15. 您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 |__| 16. 您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 |__| 17. 您曾有腹泻吗？ 1 2 3 4 |__| 18. 您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 |__| 19. 疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 |__| 20. 您是否很难集中注意做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 |__| 21. 您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 |__| 22. 您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 |__| 23. 您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 |__| 24. 您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 |__| 25. 您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 |__| 26. 您的身体状况或治疗过程，妨碍您家庭生活吗？ 1 2 3 4 |__| 27. 您身体状况或治疗过程，妨碍您的社交活动吗？ 1 2 3 4 |__| 28. 您身体状况或治疗过程，造成您的经济困难吗？ 1 2 3 4 |__| 以下问题，数字1至 7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至 7之间圈出对您最合适的答案。 很差-----------------------------很好 编码 29. 您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| 30. 您如何评定过去一周中您的整体生适质量？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| EORTC QLQ-H&N35 生活质量调查问卷（随访期） 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 31. 您的口腔曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 32. 您的颌骨曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 33. 您的口腔曾感到不舒适吗？ 1 2 3 4 |__| 34. 您有喉咙痛吗？ 1 2 3 4 |__| 35. 您吞食液体饮料时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 36. 您吞食流质食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 37. 您吞食固体食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 38. 您进食时，曾被食物呛到？ 1 2 3 4 |__| 39. 您的牙齿有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 40. 您张大口时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 41. 您曾感到口干吗？ 1 2 3 4 |__| 42. 您的口水是不是很粘？ 1 2 3 4 |__| 43. 您的嗅觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 44. 您的味觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 45. 您有过咳嗽吗？ 1 2 3 4 |__| 46. 您的声音曾变得沙哑吗？ 1 2 3 4 |__| 47. 您曾经患病？ 1 2 3 4 |__| 48. 您曾因外貌而不高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 49. 您进食时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 50. 您和家人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 51. 您和其它人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 52. 您在吃饭时高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 53. 您和其它人交谈时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 54. 您与人通电话时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 55. 您和家人相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 56. 您和朋友相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 57. 您到公众场所会否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 58. 您和家人或朋友身体接触时，感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 59. 您对性生活较以前不感兴趣？ 1 2 3 4 |__| 60. 比起以前，您是否对性生活感到愉快？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 无 有 编码 61. 您曾服食过止痛药吗？ 1 2 |__| 62. 您曾服用过任何补品吗（维生素除外）？ 1 2 |__| 63. 进食时，您曾使用过胃管吗？ 1 2 |__| 64. 您的体重有没有减少？ 1 2 |__| 65. 您的体重有没有增加？ 1 3 |__| 1、我感到紧张（或痛苦） □几乎所有时候 □大多时候 □有时候 □根本没有 2、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣 □肯定一样 □不像以前那样多 □只有一点 □基本上没有了 3、我感到有点害怕，好像预感到什么可怕的事情要发生 □非常肯定和十分严重 □是有，不太严重 □有一点，但并不使我苦恼 □根本没有 4、我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面 像平常一样多 现在没那么多了 □现在肯定不多了 □根本没有 5、我的心中充满烦恼 □大多数时间 □时常如此 □时时，但并不经常 □偶然如此 6、我感到愉快 □根本没有 □并不经常 □有时 □大多数时间 7、我能够安闲而轻松地坐着 □肯定 □经常 □并不经常 □根本没有 8、我好像感到情绪在渐渐低落 □几乎所有时间 □很经常 □有时 □根本没有 9、我感到有点害怕，心里发慌，忐忑不安 □根本没有 □有时 □经常 □很经常 10、我对自己的仪容失去兴趣 □肯定 □不像我应该做的那样关心 □我可能不是非常关心 □我仍然像以往一样关心 11、我有点坐立不安，好像非要活动不可 □确实很多 □不少 □不多 □根本没有 12、我对一切都是乐观地向前看 □和以前差不多 □比以前略少 肯定比以前少 □几乎不 13、我会突然有恐慌感 □确实很经常确 □很经常 □不常有 □根本没有 14、我能欣赏一本好书或好的广播电视节目 □经常 □有时 并不经常 □很少 SAS心理调查表（随访期） 注意事项：下面有二十条文字，请仔如阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，选择最适合您的答案下打钩√，答案无“正确”、与“错误”之分。 A没有或很少时间 B少部分时间 C相当多时间 D绝大部分或全部时间 161.我觉得比平常容易紧张或着急 162.我无缘无故地感到害怕 163.我容易心里烦乱或觉得惊恐 164.我觉得我可能将要发疯 165.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 166.我手脚发抖打颤 167.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 168.我感觉容易衰弱和疲乏 169.我得心平气和，并且容易安静坐着 170.我觉得心跳得很快 171.我因为一阵阵头晕而苦恼 172.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 173.我吸气呼气都感到很容易 174.我的手脚麻木和刺痛 175.我因为胃痛和消化不良而苦恼 176.我常常要小便 177.我的手脚常常是干燥温暖的 178.我脸红发热 179.我容易入睡并且一夜睡得很好 180.我做恶梦 医师签名： 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 第 次随访 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 对实验室检查项目的临床评估 （1）正常值；（2）异常，但无临床意义；（3）异常，有临床意义；（4）未进行检查；（5）所得到的的检查结果不可靠 检查项目 结果 临床评估 肝功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ALT（GPT）：谷丙转氨酶 IU/L |__| AST（GOT）：谷草转氨酶 IU/L |__| TP：血清总蛋白 g/L |__| ALB：白蛋白 g/L |__| 血常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 血红蛋白 g/L |__| 红细胞计数 ×1012/L |__| 白细胞计数 ×109/L |__| 粒细胞计数 ×109/L |__| 淋巴细胞总数 ×109/L |__| 血小板计数 ×109/L |__| 血生化 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| AKP：碱性磷酸酶 U/L |__| BUN：尿素氮 mmol/L mg/dL |__| Cr：肌酐 μmol/L mg/dL |__| Glu：空腹血糖 mmol/L |__| K：钾 mmol/L |__| Na：钠 mmol/L |__| Cl：氯 mmol/L |__| 甲状腺功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| FT3：游离T3 nmol/L |__| FT4：游离T4 nmol/L |__| TSH：促甲状腺素 mU/L |__| 传染病检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| HBsAg |__| HBsAb |__| HBeAg |__| HBeAb |__| HBcAb |__| HCVAb |__| HIV |__| TP |__| 垂体肾上腺轴检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ACTH：促肾上腺皮质激素 1.□pmol/L 2.□pg/mL |__| 皮质醇 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 睾酮（T） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 雌二醇（E2） 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 孕酮（P） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促黄体生成素（LH） mIU/mL |__| 催乳素（PRL） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促卵泡生成激素（FSH） mIU/mL |__| 心肌酶谱 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| LDH：乳酸脱氢酶 IU/L |__| α-HBDH：α-羟丁酸脱氢酶 IU/L |__| CK：肌酸激酶 IU/L |__| CK-MB：CK同工酶 IU/L |__| 尿常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □正常 □异常 异常请说明： 粪常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 正常□ 异常□ 异常请说明： 妊娠试验： □是 □否 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 如“是”，检测结果：□阳性 □阴性 检测样本：□尿 □血清 如“否”，未测原因：□绝经 □阴性 其他 保留血清：0.5 mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 抽血时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 保留唾液：1mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 采集时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 胸部 X线：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 头颈部 CT：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 颈部 B超：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 肿瘤复发：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 复发部位： 肿瘤大小： cm× cm 肿瘤生长方式：□外生性 □溃疡性 □浸润性 肿瘤质地：□软 □中 □硬 是否疼痛：□是 □否 是否有局部功能障碍：□是 □否 颈部淋巴结转移：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 颈部转移淋巴结阳性： 总共 枚，其中左侧 枚，右侧 枚； 进一步治疗：□是 □否 如“是”，治疗方法： EORTC QLQ-C30 生活质量调查问卷（随访期） 没有 有一点 有一些 非常多 编码 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 3.在屋外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 |__| 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 6. 您的工作或其它日常活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 7. 您的业余爱好和休闲活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 8. 您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 |__| 9. 您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 10. 您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 |__| 11. 您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 |__| 12. 您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 |__| 13. 您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 |__| 14. 您曾感到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 |__| 15. 您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 |__| 16. 您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 |__| 17. 您曾有腹泻吗？ 1 2 3 4 |__| 18. 您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 |__| 19. 疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 |__| 20. 您是否很难集中注意做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 |__| 21. 您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 |__| 22. 您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 |__| 23. 您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 |__| 24. 您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 |__| 25. 您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 |__| 26. 您的身体状况或治疗过程，妨碍您家庭生活吗？ 1 2 3 4 |__| 27. 您身体状况或治疗过程，妨碍您的社交活动吗？ 1 2 3 4 |__| 28. 您身体状况或治疗过程，造成您的经济困难吗？ 1 2 3 4 |__| 以下问题，数字1至 7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至 7之间圈出对您最合适的答案。 很差-----------------------------很好 编码 29. 您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| 30. 您如何评定过去一周中您的整体生适质量？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| EORTC QLQ-H&N35 生活质量调查问卷（随访期） 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 31. 您的口腔曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 32. 您的颌骨曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 33. 您的口腔曾感到不舒适吗？ 1 2 3 4 |__| 34. 您有喉咙痛吗？ 1 2 3 4 |__| 35. 您吞食液体饮料时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 36. 您吞食流质食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 37. 您吞食固体食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 38. 您进食时，曾被食物呛到？ 1 2 3 4 |__| 39. 您的牙齿有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 40. 您张大口时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 41. 您曾感到口干吗？ 1 2 3 4 |__| 42. 您的口水是不是很粘？ 1 2 3 4 |__| 43. 您的嗅觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 44. 您的味觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 45. 您有过咳嗽吗？ 1 2 3 4 |__| 46. 您的声音曾变得沙哑吗？ 1 2 3 4 |__| 47. 您曾经患病？ 1 2 3 4 |__| 48. 您曾因外貌而不高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 49. 您进食时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 50. 您和家人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 51. 您和其它人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 52. 您在吃饭时高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 53. 您和其它人交谈时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 54. 您与人通电话时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 55. 您和家人相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 56. 您和朋友相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 57. 您到公众场所会否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 58. 您和家人或朋友身体接触时，感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 59. 您对性生活较以前不感兴趣？ 1 2 3 4 |__| 60. 比起以前，您是否对性生活感到愉快？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 无 有 编码 61. 您曾服食过止痛药吗？ 1 2 |__| 62. 您曾服用过任何补品吗（维生素除外）？ 1 2 |__| 63. 进食时，您曾使用过胃管吗？ 1 2 |__| 64. 您的体重有没有减少？ 1 2 |__| 65. 您的体重有没有增加？ 1 3 |__| 1、我感到紧张（或痛苦） □几乎所有时候 □大多时候 □有时候 □根本没有 2、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣 □肯定一样 □不像以前那样多 □只有一点 □基本上没有了 3、我感到有点害怕，好像预感到什么可怕的事情要发生 □非常肯定和十分严重 □是有，不太严重 □有一点，但并不使我苦恼 □根本没有 4、我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面 像平常一样多 现在没那么多了 □现在肯定不多了 □根本没有 5、我的心中充满烦恼 □大多数时间 □时常如此 □时时，但并不经常 □偶然如此 6、我感到愉快 □根本没有 □并不经常 □有时 □大多数时间 7、我能够安闲而轻松地坐着 □肯定 □经常 □并不经常 □根本没有 8、我好像感到情绪在渐渐低落 □几乎所有时间 □很经常 □有时 □根本没有 9、我感到有点害怕，心里发慌，忐忑不安 □根本没有 □有时 □经常 □很经常 10、我对自己的仪容失去兴趣 □肯定 □不像我应该做的那样关心 □我可能不是非常关心 □我仍然像以往一样关心 11、我有点坐立不安，好像非要活动不可 □确实很多 □不少 □不多 □根本没有 12、我对一切都是乐观地向前看 □和以前差不多 □比以前略少 肯定比以前少 □几乎不 13、我会突然有恐慌感 □确实很经常确 □很经常 □不常有 □根本没有 14、我能欣赏一本好书或好的广播电视节目 □经常 □有时 并不经常 □很少 SAS心理调查表（随访期） 注意事项：下面有二十条文字，请仔如阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，选择最适合您的答案下打钩√，答案无“正确”、与“错误”之分。 A没有或很少时间 B少部分时间 C相当多时间 D绝大部分或全部时间 181.我觉得比平常容易紧张或着急 182.我无缘无故地感到害怕 183.我容易心里烦乱或觉得惊恐 184.我觉得我可能将要发疯 185.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 186.我手脚发抖打颤 187.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 188.我感觉容易衰弱和疲乏 189.我得心平气和，并且容易安静坐着 190.我觉得心跳得很快 191.我因为一阵阵头晕而苦恼 192.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 193.我吸气呼气都感到很容易 194.我的手脚麻木和刺痛 195.我因为胃痛和消化不良而苦恼 196.我常常要小便 197.我的手脚常常是干燥温暖的 198.我脸红发热 199.我容易入睡并且一夜睡得很好 200.我做恶梦 医师签名： 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 第 次随访 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 对实验室检查项目的临床评估 （1）正常值；（2）异常，但无临床意义；（3）异常，有临床意义；（4）未进行检查；（5）所得到的的检查结果不可靠 检查项目 结果 临床评估 肝功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ALT（GPT）：谷丙转氨酶 IU/L |__| AST（GOT）：谷草转氨酶 IU/L |__| TP：血清总蛋白 g/L |__| ALB：白蛋白 g/L |__| 血常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 血红蛋白 g/L |__| 红细胞计数 ×1012/L |__| 白细胞计数 ×109/L |__| 粒细胞计数 ×109/L |__| 淋巴细胞总数 ×109/L |__| 血小板计数 ×109/L |__| 血生化 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| AKP：碱性磷酸酶 U/L |__| BUN：尿素氮 mmol/L mg/dL |__| Cr：肌酐 μmol/L mg/dL |__| Glu：空腹血糖 mmol/L |__| K：钾 mmol/L |__| Na：钠 mmol/L |__| Cl：氯 mmol/L |__| 甲状腺功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| FT3：游离T3 nmol/L |__| FT4：游离T4 nmol/L |__| TSH：促甲状腺素 mU/L |__| 传染病检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| HBsAg |__| HBsAb |__| HBeAg |__| HBeAb |__| HBcAb |__| HCVAb |__| HIV |__| TP |__| 垂体肾上腺轴检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ACTH：促肾上腺皮质激素 1.□pmol/L 2.□pg/mL |__| 皮质醇 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 睾酮（T） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 雌二醇（E2） 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 孕酮（P） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促黄体生成素（LH） mIU/mL |__| 催乳素（PRL） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促卵泡生成激素（FSH） mIU/mL |__| 心肌酶谱 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| LDH：乳酸脱氢酶 IU/L |__| α-HBDH：α-羟丁酸脱氢酶 IU/L |__| CK：肌酸激酶 IU/L |__| CK-MB：CK同工酶 IU/L |__| 尿常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □正常 □异常 异常请说明： 粪常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 正常□ 异常□ 异常请说明： 妊娠试验： □是 □否 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 如“是”，检测结果：□阳性 □阴性 检测样本：□尿 □血清 如“否”，未测原因：□绝经 □阴性 其他 保留血清：0.5 mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 抽血时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 保留唾液：1mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 采集时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 胸部 X线：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 头颈部 CT：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 颈部 B超：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 肿瘤复发：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 复发部位： 肿瘤大小： cm× cm 肿瘤生长方式：□外生性 □溃疡性 □浸润性 肿瘤质地：□软 □中 □硬 是否疼痛：□是 □否 是否有局部功能障碍：□是 □否 颈部淋巴结转移：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 颈部转移淋巴结阳性： 总共 枚，其中左侧 枚，右侧 枚； 进一步治疗：□是 □否 如“是”，治疗方法： EORTC QLQ-C30 生活质量调查问卷（随访期） 没有 有一点 有一些 非常多 编码 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 3.在屋外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 |__| 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 6. 您的工作或其它日常活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 7. 您的业余爱好和休闲活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 8. 您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 |__| 9. 您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 10. 您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 |__| 11. 您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 |__| 12. 您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 |__| 13. 您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 |__| 14. 您曾感到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 |__| 15. 您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 |__| 16. 您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 |__| 17. 您曾有腹泻吗？ 1 2 3 4 |__| 18. 您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 |__| 19. 疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 |__| 20. 您是否很难集中注意做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 |__| 21. 您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 |__| 22. 您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 |__| 23. 您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 |__| 24. 您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 |__| 25. 您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 |__| 26. 您的身体状况或治疗过程，妨碍您家庭生活吗？ 1 2 3 4 |__| 27. 您身体状况或治疗过程，妨碍您的社交活动吗？ 1 2 3 4 |__| 28. 您身体状况或治疗过程，造成您的经济困难吗？ 1 2 3 4 |__| 以下问题，数字1至 7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至 7之间圈出对您最合适的答案。 很差-----------------------------很好 编码 29. 您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| 30. 您如何评定过去一周中您的整体生适质量？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| EORTC QLQ-H&N35 生活质量调查问卷（随访期） 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 31. 您的口腔曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 32. 您的颌骨曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 33. 您的口腔曾感到不舒适吗？ 1 2 3 4 |__| 34. 您有喉咙痛吗？ 1 2 3 4 |__| 35. 您吞食液体饮料时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 36. 您吞食流质食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 37. 您吞食固体食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 38. 您进食时，曾被食物呛到？ 1 2 3 4 |__| 39. 您的牙齿有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 40. 您张大口时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 41. 您曾感到口干吗？ 1 2 3 4 |__| 42. 您的口水是不是很粘？ 1 2 3 4 |__| 43. 您的嗅觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 44. 您的味觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 45. 您有过咳嗽吗？ 1 2 3 4 |__| 46. 您的声音曾变得沙哑吗？ 1 2 3 4 |__| 47. 您曾经患病？ 1 2 3 4 |__| 48. 您曾因外貌而不高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 49. 您进食时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 50. 您和家人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 51. 您和其它人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 52. 您在吃饭时高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 53. 您和其它人交谈时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 54. 您与人通电话时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 55. 您和家人相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 56. 您和朋友相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 57. 您到公众场所会否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 58. 您和家人或朋友身体接触时，感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 59. 您对性生活较以前不感兴趣？ 1 2 3 4 |__| 60. 比起以前，您是否对性生活感到愉快？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 无 有 编码 61. 您曾服食过止痛药吗？ 1 2 |__| 62. 您曾服用过任何补品吗（维生素除外）？ 1 2 |__| 63. 进食时，您曾使用过胃管吗？ 1 2 |__| 64. 您的体重有没有减少？ 1 2 |__| 65. 您的体重有没有增加？ 1 3 |__| 1、我感到紧张（或痛苦） □几乎所有时候 □大多时候 □有时候 □根本没有 2、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣 □肯定一样 □不像以前那样多 □只有一点 □基本上没有了 3、我感到有点害怕，好像预感到什么可怕的事情要发生 □非常肯定和十分严重 □是有，不太严重 □有一点，但并不使我苦恼 □根本没有 4、我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面 像平常一样多 现在没那么多了 □现在肯定不多了 □根本没有 5、我的心中充满烦恼 □大多数时间 □时常如此 □时时，但并不经常 □偶然如此 6、我感到愉快 □根本没有 □并不经常 □有时 □大多数时间 7、我能够安闲而轻松地坐着 □肯定 □经常 □并不经常 □根本没有 8、我好像感到情绪在渐渐低落 □几乎所有时间 □很经常 □有时 □根本没有 9、我感到有点害怕，心里发慌，忐忑不安 □根本没有 □有时 □经常 □很经常 10、我对自己的仪容失去兴趣 □肯定 □不像我应该做的那样关心 □我可能不是非常关心 □我仍然像以往一样关心 11、我有点坐立不安，好像非要活动不可 □确实很多 □不少 □不多 □根本没有 12、我对一切都是乐观地向前看 □和以前差不多 □比以前略少 肯定比以前少 □几乎不 13、我会突然有恐慌感 □确实很经常确 □很经常 □不常有 □根本没有 14、我能欣赏一本好书或好的广播电视节目 □经常 □有时 并不经常 □很少 SAS心理调查表（随访期） 注意事项：下面有二十条文字，请仔如阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，选择最适合您的答案下打钩√，答案无“正确”、与“错误”之分。 A没有或很少时间 B少部分时间 C相当多时间 D绝大部分或全部时间 201.我觉得比平常容易紧张或着急 202.我无缘无故地感到害怕 203.我容易心里烦乱或觉得惊恐 204.我觉得我可能将要发疯 205.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 206.我手脚发抖打颤 207.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 208.我感觉容易衰弱和疲乏 209.我得心平气和，并且容易安静坐着 210.我觉得心跳得很快 211.我因为一阵阵头晕而苦恼 212.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 213.我吸气呼气都感到很容易 214.我的手脚麻木和刺痛 215.我因为胃痛和消化不良而苦恼 216.我常常要小便 217.我的手脚常常是干燥温暖的 218.我脸红发热 219.我容易入睡并且一夜睡得很好 220.我做恶梦 医师签名： 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 第 次随访 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 对实验室检查项目的临床评估 （1）正常值；（2）异常，但无临床意义；（3）异常，有临床意义；（4）未进行检查；（5）所得到的的检查结果不可靠 检查项目 结果 临床评估 肝功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ALT（GPT）：谷丙转氨酶 IU/L |__| AST（GOT）：谷草转氨酶 IU/L |__| TP：血清总蛋白 g/L |__| ALB：白蛋白 g/L |__| 血常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 血红蛋白 g/L |__| 红细胞计数 ×1012/L |__| 白细胞计数 ×109/L |__| 粒细胞计数 ×109/L |__| 淋巴细胞总数 ×109/L |__| 血小板计数 ×109/L |__| 血生化 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| AKP：碱性磷酸酶 U/L |__| BUN：尿素氮 mmol/L mg/dL |__| Cr：肌酐 μmol/L mg/dL |__| Glu：空腹血糖 mmol/L |__| K：钾 mmol/L |__| Na：钠 mmol/L |__| Cl：氯 mmol/L |__| 甲状腺功能 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| FT3：游离T3 nmol/L |__| FT4：游离T4 nmol/L |__| TSH：促甲状腺素 mU/L |__| 传染病检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| HBsAg |__| HBsAb |__| HBeAg |__| HBeAb |__| HBcAb |__| HCVAb |__| HIV |__| TP |__| 垂体肾上腺轴检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| ACTH：促肾上腺皮质激素 1.□pmol/L 2.□pg/mL |__| 皮质醇 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 睾酮（T） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 雌二醇（E2） 1.□nmol/L 2.□ug/dL |__| 孕酮（P） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促黄体生成素（LH） mIU/mL |__| 催乳素（PRL） 1.□nmol/L 2.□ng/mL |__| 促卵泡生成激素（FSH） mIU/mL |__| 心肌酶谱 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| LDH：乳酸脱氢酶 IU/L |__| α-HBDH：α-羟丁酸脱氢酶 IU/L |__| CK：肌酸激酶 IU/L |__| CK-MB：CK同工酶 IU/L |__| 尿常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □正常 □异常 异常请说明： 粪常规检查 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 正常□ 异常□ 异常请说明： 妊娠试验： □是 □否 检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 如“是”，检测结果：□阳性 □阴性 检测样本：□尿 □血清 如“否”，未测原因：□绝经 □阴性 其他 保留血清：0.5 mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 抽血时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 保留唾液：1mL/管×10管，-80℃冰箱保存 □是 □否 采集时间： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 胸部 X线：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 头颈部 CT：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 颈部 B超：□否 □是 检查日期： |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| □无异常发现 □有异常发现，请描述： 肿瘤复发：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 复发部位： 肿瘤大小： cm× cm 肿瘤生长方式：□外生性 □溃疡性 □浸润性 肿瘤质地：□软 □中 □硬 是否疼痛：□是 □否 是否有局部功能障碍：□是 □否 颈部淋巴结转移：□是 □否，如“是”，请填写下列内容： 颈部转移淋巴结阳性： 总共 枚，其中左侧 枚，右侧 枚； 进一步治疗：□是 □否 如“是”，治疗方法： EORTC QLQ-C30 生活质量调查问卷（随访期） 没有 有一点 有一些 非常多 编码 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 3.在屋外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 |__| 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 6. 您的工作或其它日常活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 7. 您的业余爱好和休闲活动是否受到了限制？ 1 2 3 4 |__| 8. 您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 |__| 9. 您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 10. 您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 |__| 11. 您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 |__| 12. 您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 |__| 13. 您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 |__| 14. 您曾感到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 |__| 15. 您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 |__| 16. 您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 |__| 17. 您曾有腹泻吗？ 1 2 3 4 |__| 18. 您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 |__| 19. 疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 |__| 20. 您是否很难集中注意做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 |__| 21. 您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 |__| 22. 您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 |__| 23. 您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 |__| 24. 您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 |__| 25. 您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 |__| 26. 您的身体状况或治疗过程，妨碍您家庭生活吗？ 1 2 3 4 |__| 27. 您身体状况或治疗过程，妨碍您的社交活动吗？ 1 2 3 4 |__| 28. 您身体状况或治疗过程，造成您的经济困难吗？ 1 2 3 4 |__| 以下问题，数字1至 7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至 7之间圈出对您最合适的答案。 很差-----------------------------很好 编码 29. 您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| 30. 您如何评定过去一周中您的整体生适质量？ 1 2 3 4 5 6 7 |__| EORTC QLQ-H&N35 生活质量调查问卷（随访期） 在过去一周内 没有 有一点 有一些 非常多 编码 31. 您的口腔曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 32. 您的颌骨曾感到疼痛吗？ 1 2 3 4 |__| 33. 您的口腔曾感到不舒适吗？ 1 2 3 4 |__| 34. 您有喉咙痛吗？ 1 2 3 4 |__| 35. 您吞食液体饮料时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 36. 您吞食流质食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 37. 您吞食固体食物时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 38. 您进食时，曾被食物呛到？ 1 2 3 4 |__| 39. 您的牙齿有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 40. 您张大口时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 41. 您曾感到口干吗？ 1 2 3 4 |__| 42. 您的口水是不是很粘？ 1 2 3 4 |__| 43. 您的嗅觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 44. 您的味觉有没有问题？ 1 2 3 4 |__| 45. 您有过咳嗽吗？ 1 2 3 4 |__| 46. 您的声音曾变得沙哑吗？ 1 2 3 4 |__| 47. 您曾经患病？ 1 2 3 4 |__| 48. 您曾因外貌而不高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 49. 您进食时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 50. 您和家人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 51. 您和其它人吃饭时感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 52. 您在吃饭时高兴吗？ 1 2 3 4 |__| 53. 您和其它人交谈时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 54. 您与人通电话时有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 55. 您和家人相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 56. 您和朋友相处有困难吗？ 1 2 3 4 |__| 57. 您到公众场所会否感到困难？ 1 2 3 4 |__| 58. 您和家人或朋友身体接触时，感到困难吗？ 1 2 3 4 |__| 59. 您对性生活较以前不感兴趣？ 1 2 3 4 |__| 60. 比起以前，您是否对性生活感到愉快？ 1 2 3 4 |__| 在过去一周内 无 有 编码 61. 您曾服食过止痛药吗？ 1 2 |__| 62. 您曾服用过任何补品吗（维生素除外）？ 1 2 |__| 63. 进食时，您曾使用过胃管吗？ 1 2 |__| 64. 您的体重有没有减少？ 1 2 |__| 65. 您的体重有没有增加？ 1 3 |__| 1、我感到紧张（或痛苦） □几乎所有时候 □大多时候 □有时候 □根本没有 2、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣 □肯定一样 □不像以前那样多 □只有一点 □基本上没有了 3、我感到有点害怕，好像预感到什么可怕的事情要发生 □非常肯定和十分严重 □是有，不太严重 □有一点，但并不使我苦恼 □根本没有 4、我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面 像平常一样多 现在没那么多了 □现在肯定不多了 □根本没有 5、我的心中充满烦恼 □大多数时间 □时常如此 □时时，但并不经常 □偶然如此 6、我感到愉快 □根本没有 □并不经常 □有时 □大多数时间 7、我能够安闲而轻松地坐着 □肯定 □经常 □并不经常 □根本没有 8、我好像感到情绪在渐渐低落 □几乎所有时间 □很经常 □有时 □根本没有 9、我感到有点害怕，心里发慌，忐忑不安 □根本没有 □有时 □经常 □很经常 10、我对自己的仪容失去兴趣 □肯定 □不像我应该做的那样关心 □我可能不是非常关心 □我仍然像以往一样关心 11、我有点坐立不安，好像非要活动不可 □确实很多 □不少 □不多 □根本没有 12、我对一切都是乐观地向前看 □和以前差不多 □比以前略少 肯定比以前少 □几乎不 13、我会突然有恐慌感 □确实很经常确 □很经常 □不常有 □根本没有 14、我能欣赏一本好书或好的广播电视节目 □经常 □有时 并不经常 □很少 SAS心理调查表（随访期） 注意事项：下面有二十条文字，请仔如阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，选择最适合您的答案下打钩√，答案无“正确”、与“错误”之分。 A没有或很少时间 B少部分时间 C相当多时间 D绝大部分或全部时间 221.我觉得比平常容易紧张或着急 222.我无缘无故地感到害怕 223.我容易心里烦乱或觉得惊恐 224.我觉得我可能将要发疯 225.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 226.我手脚发抖打颤 227.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 228.我感觉容易衰弱和疲乏 229.我得心平气和，并且容易安静坐着 230.我觉得心跳得很快 231.我因为一阵阵头晕而苦恼 232.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 233.我吸气呼气都感到很容易 234.我的手脚麻木和刺痛 235.我因为胃痛和消化不良而苦恼 236.我常常要小便 237.我的手脚常常是干燥温暖的 238.我脸红发热 239.我容易入睡并且一夜睡得很好 240.我做恶梦 医师签名： 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 研究完成页 1. 患者是否完成随访期？ （1）□否 与患者最后联系的日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 没有随访的的原因：□死亡 □失访 □患者拒绝参加 □违反方案 □其他原因 死亡原因：□肿瘤复发 □淋巴结转移 □远处转移,转移部位： □原发肿瘤 □其他原因： （2）□是，请回答后续问题。 2. 患者是否完成2年随访期？ □是 □否 共完成 月的随访 与患者最后联系的日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 没有随访的原因：□死亡 □失访 □患者拒绝参加 □违反方案 □其他原因 死亡原因：□肿瘤复发 □淋巴结转移 □远处转移，转移部位： □原发肿瘤□ □其他原因： 研究者声明 此病例报告表中的信息记录真实、准确，符合试验方案的要求，特此声明。 研究者签名： 日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|